Pilon骨折手术的基本原则及技巧总结 / 开普饭

Pilon骨折是踝部的复杂骨折，以高能量损伤、不稳定、软组织损伤严重为特点。手术复杂，并发症常见且严重。一旦治疗失败，常常带来灾难性的后果，如截肢、严重创伤性关节炎后期再关节融合等。一什么是Pilon骨折？1911年，法国放射学家Etinne Destot首先使用Pilon一词来描述胫骨远端关节骨折线向近端延伸5cm范围内的干骺端解剖区域。Pilon为法语，其原意是药师用来粉碎和研磨的钵杵，胫骨远端与之非常相像。

Pilon骨折为发生于胫骨远端并累及关节面，由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折，常表现为干骺端的压缩和关节面的粉碎。其特点为高能量、不稳定、软组织损伤。二Pilon骨折可否保守治疗？1、分型分型的目的：协助诊断、指导治疗及判断预后。胫骨Pilon骨折Ruedi-Allgower分型分型描述Ⅰ劈裂骨折，位于胫骨远端，无关节面移位Ⅱ轻到中度关节面移位，伴有大的关节面骨折块，只有极小或没有粉碎Ⅲ关节面的粉碎性骨折，相邻的干骺端严重受损

该分型以CT为基础，侧重描述胫骨远端关节面的粉碎程度，未涉及干骺端骨折的类型及受伤机制。Ruedi-Allgower分型的缺点：不涉及损伤机制、几乎不包括干骺端、伴随骨折情况，过于笼统简单，难以指导治疗。

胫骨Pilon骨折AO-OTA分型分型描述A关节外骨折B部分关节受累C整个关节受累C1干骺端和关节面均为简单骨折C2关节面简单、干骺端粉碎骨折C3关节面粉碎骨折

该分型略显粗糙，可描述骨折的严重程度，但对治疗特别是手术治疗的治疗意义有限。Pilon骨折综合法分型

该分型以骨折受伤机制进行描述，侧重干骺端的损伤类型，未针对关节面进行描述，仅能对干骺端的手术治疗提供指导。

2、保守治疗指征指征：Ruedi-Ⅰ型骨折，骨折无明显移位，软组织损伤不严重；关节面解剖形态正常的严重粉碎骨折；全身情况较差，不允许手术治疗。方法：闭合复位后石膏固定、跟骨牵引（6—8周）、外固定器固定。3、手术治疗指征1、开放性骨折2、骨折伴有血管损伤3、关节面骨折移位>2mm，或台阶>1mm4、不能接受的下肢力线改变胫距关节面的对合不良，很容易引起骨性关节炎。三手术治疗策略

Pilon骨折的治疗目的：软组织保护、恢复下肢力线、解剖复位关节面。（一）手术时机急诊处理：脱位→复位固定；开放性骨折；合并血管损伤；骨筋膜室综合征。一期：（恢复肢体长度和力线）跟骨牵引；外固定；腓骨骨折复位内固定、胫骨后踝骨折有限切开复位内固定；预防血栓。二期：约10—14天后，胫骨骨折切开复位内固定。二期手术的软组织条件为：手术部位的淤血吸收，骨折水疱处出现表皮再生，开放性骨折的伤口愈合且没有感染，软组织水肿消退且皮肤出现皱缩。（二）手术入路Pilon骨折的手术入路按位置不同可分为，内侧入路、前内侧入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后内侧入路和微创入路等。手术入路的选取原则手术入路需结合受伤的方式和钢板放置位置选取。钢板应该放置于生物力学上有效对抗原始致伤暴力的部位。当骨折部位内翻畸形时，需选用内侧支撑钢板，此时应选择前内侧入路；反之，外翻畸形时需选用外侧钢板固定，此时应选择前外侧入路。同时，选择手术入路时，还应该考虑骨折的类型。McCann等对49例Pilon骨折患者根据不同骨折部位选取相应的手术入路治疗，随访取得满意疗效，认为在骨折处根据需要选择不同入路可以避免过多的软组织损伤，并能够获得良好的复位。手术入路的选择要考虑骨折处软组织情况。一些患者常需使用联合切口，通常认为两个切口间的皮桥宽度要大于7cm。但Howard等对此提出了异议，他们分析了治疗Pilon骨折的6个主要切口，评估切口间距对伤口愈合的影响。他们认为掌握好手术时机，仔细处理软组织，Pilon骨折的切口间距可以小于7cm。手术入路1、前内侧入路前内侧入路是经典入路，适用于胫骨远端内侧柱骨折或骨折端向外成角，以及骨折成角大于90°的Pilon骨折，该切口可暴露内踝及内侧和中间1/3前胫距关节，前侧边缘骨折也可应用此入路。但该入路软组织覆盖较少，容易造成胫骨前内侧置入物突出，影响伤口愈合。同时，该入路难以显露外侧柱，不能直视下复位Tillaux-Chaput骨块、放置外侧钢板，故不适用于外侧柱的骨折。合并外侧柱的骨折需行双侧切口。前内侧入路起自内踝尖远端1.5cm处，弧形向前内，经胫距关节中1/3延伸至胫骨近端皮下组织。切口应避开皮下组织中隐神经和隐静脉的分支，垂直切开伸肌支持带，显露胫前肌腱，避免打开腱鞘，将胫前肌腱向外侧牵拉。垂直切开踝关节囊，从前侧打开踝关节，进行骨折的处理。

前内侧入路。A、切口皮肤；B、暴露深层，注意避免切开肌腱鞘；C、双钢板固定（前侧防滑钢板、内侧解剖钢板）。2、改良前内侧入路Assal等报道了一种改良前内侧入路，适用于胫骨干或干骺端完全分离的三柱骨折，关节面多与骨干分离，且关节面粉碎。迄今为止，尚无单一切口可同时暴露内侧和外侧柱。前内侧切口可清楚显露内侧柱，但不能显露外侧柱和Tillaux-Chaput结节。前外侧切口可清楚显露外侧柱，但不能显露内侧柱。改良前内侧入路可通过单一切口同时显露内侧柱和外侧柱，钢板可根据需要放在内、外或前侧。对于骨折略偏向近端的患者，可不必延长切口，直接将钢板经皮下组织由远端向近端潜行放置。该切口适用于多柱损伤。对于单柱损伤无需应用该切口。切口起自内踝尖下1cm，横过踝关节，在中线稍外侧呈弧形向近端延伸，拐角弧度为105°～110°。向近端延伸时，在胫骨嵴外侧1cm走行，使该切口位于胫前肌腱外侧，近端可延伸至骨折需要位置。如果胫骨远端外侧柱损伤范围更大，该切口可适当外移。该切口沿皮下组织做全厚皮瓣剥离，切开伸肌支持带，将胫前肌腱向外侧牵拉，纵行切开踝关节前关节囊，显露距骨，骨膜下剥离显露踝关节和骨折部位。向外侧牵拉软组织显露Tillaux-Chaput骨块。

Pilon 骨折改良前内侧入路示意图。A、切口线（L 型虚线）；B、切开伸肌支持带；C、全层向内侧牵拉，胫前肌腱牵向外侧；D、向外侧牵拉软组织，暴露 Tillaux-Chaput 骨块（箭）E、钢板置入切口内，可根据骨折线经皮下向近端移动；F、缝合切口。3、前外侧入路前外侧入路由Delestang等和Hourlier提出，适用于累及前侧和前外侧的B型骨折，也可用于外侧关节面粉碎的C型骨折及骨折成角小于90°的Pilon骨折；还可用于矫正胫骨外翻畸形，因为此类手术需放置外侧支撑钢板。该入路可暴露胫距关节中1/3和外侧，但不能显露内侧，故不适用于内侧粉碎或内侧压缩骨折、节段性内踝损伤、内翻畸形需支撑钢板固定的治疗。合并内侧骨折需双侧切口或延长切口。当外侧柱骨折合并腓骨骨折时，可选用单纯前外侧切口行两处骨折的复位固定。也有学者提出应用前外侧和后外侧两个切口处理此类损伤，但应注意切口间距，防止缺血坏死。切口起自踝关节远端4cm，沿腓骨前侧向近端延伸，至胫骨近端骨折线以上。该切口沿腓骨前缘走行，避免损伤腓浅神经。钝性分离腓骨前缘至骨间膜，撑开骨间膜和前侧间室间隙，前侧间室被牵向内侧，血管神经束随前侧间室肌肉移向内侧。此时，可以直视下显露腓骨的下胫腓前联合附着端和内侧Tillaux-Chaput骨块。前外侧入路局部软组织较厚，前间隔的肌肉可以更好地覆盖包裹置入物。如果存在并发的足踝损伤，前外侧Bohler切口可以延伸暴露前方距骨顶、距骨颈、外侧距舟关节、距下关节和跟骰关节。

前外侧入路。A、踝关节远侧4cm，沿腓骨前缘至胫骨骨折近端；B、暴露前骨筋膜和后骨筋膜室；C、前外侧Tillaux-Chaput骨折块；D、小钢板固定固定腓骨；E、间断缝合切口。4、外侧入路外侧入路的适应证和禁忌证基本与前外侧入路相同。尽管切口位置和先期浅层分离不同，但切口到达的深层位置与前外侧切口相同。外侧入路可同时处理胫骨和腓骨骨折，切口沿着腓骨前缘，可通过向腓骨后侧钝性分离放置腓骨钢板，也可通过骨间膜和前侧间室之间的间隙复位固定胫骨，但不容易显露内侧关节面，有时需在内侧做一个辅助切口。5、后侧入路后侧入路早有报道。多为治疗三踝骨折（Danis-WeberB或C型）中较大的后内或后外骨块，也就是所谓的Volkmann′s三角。Hansen认为伴有后外侧骨折块的胫骨远端骨折可称为后Pilon骨折。通常可通过前侧入路复位和固定后柱。采用标准前侧入路多可直接或间接复位后Pilon骨折。当后柱（干骺端或骨干）广泛粉碎，伴有短缩或力线不良时，需采用后侧入路重建治疗。此类患者需恢复长度，矫正轴向和旋转不良，使后柱能作为复位前Pilon的支撑。后侧入路主要包括后内侧入路、后外侧入路和改良后内侧入路。（1）后内侧入路后内侧入路不常用于Pilon骨折的治疗，该入路可用于后Pilon骨折前侧胫骨穹窿完整或Pilon骨折伴有较大的后内侧骨块。对于后侧骨折延伸至外侧的病例，后内侧入路不能有效地暴露术野，提供最佳放置钢板的位置，同时该入路也无法处理腓骨损伤。切口位于踝关节中心，胫骨远端后内侧缘和跟腱之间。近端切口平行于胫骨后内侧缘，远端切口平行于胫后肌腱走行方向。分离皮下脂肪和筋膜，暴露覆盖于胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后血管神经束和长屈肌腱上的深筋膜。为到达胫后远端区域，需自近端切开深筋膜，保护血管神经束。深筋膜切口位置需根据主要骨块的位置确定。若主要骨块靠后，切口应位于胫骨后侧缘和胫后肌腱间，该切口需从近端进入，尽量避免破坏胫后肌腱远端和腱鞘等位于胫骨后侧的结构。切口也可位于胫后肌腱和趾长屈肌之间。第三种切口选择在趾长屈肌和长屈肌之间，需直视下显露血管神经束，将其向后外侧牵拉，血管神经束可向被牵拉至前内或后外侧。后内侧钢板可支撑后内侧骨块。

后内侧入路（2）改良后内侧入路Assal等认为改良后侧入路可暴露整个后侧Pilon骨折，同时暴露内、外侧柱，无需过度牵拉软组织。从解剖横断面看，该切口位于跟腱和长屈肌腱内侧。该入路起自跟腱跟骨止点近端内侧1cm，向近端走行12cm，切开浅筋膜，暴露跟腱和比目鱼肌远端，向外牵拉跟腱，在此层水平可见比目鱼肌纤维和跟腱深层相连，被一起牵向外侧。

改良后内侧入路，Pilon横断解剖示切口位于跟腱和拇长屈肌腱之间。向内牵拉胫后肌腱，只能向近端显示胫骨后柱至中间和远端胫骨1/3结合部。钝性分离构成浅层间室的横行肌间隔，在中线位置纵行切开此肌间隔，至后侧深层间室，显露长屈肌的肌腱和肌腹。在此平面可见胫神经伴行于拇长屈肌腱内侧缘。分离长屈肌和胫神经间隙，向外侧牵拉长伸肌，可显露整个胫骨后侧干骺端、后踝关节囊、下胫腓后联合和踝关节内外侧关节面。该切口位于胫骨后侧正中，可最大限度显露后侧骨块，以便复位后为前侧复位提供支撑。如需处理合并的腓骨骨折，可将长屈肌向内牵拉，腓骨肌腱向外牵拉，暴露所需腓骨长度，同时该入路可允许螺钉多角度固定。

改良后内侧入路。A、切口位于跟腱内侧；B、钝性分离横向肌间隔；C、暴露深间隔室，和拇长屈肌内侧胫神经；D、暴露完整胫骨干骺端后侧及骨折；E、复位及内固定骨折；F、暴露腓骨一定的长度；G、暴露后侧近端。（3）后外侧入路后外侧入路主要适用于后方骨折和前侧软组织损伤不能选择前侧入路的Pilon骨折患者，只需一个切口即可同时复位固定腓骨和胫骨骨折。该入路可通过复位后外侧干骺端或骨干间接复位后侧关节面。当主要骨块位于后侧时，可通过该入路直接复位骨干或干骺端，恢复长度，纠正旋转，复位的后侧骨块为前侧的复位提供模板，从而使后侧关节面恢复。同时，该切口可通过将腓骨肌腱牵向后内侧处理腓骨骨折。通过此入路固定偏内侧骨块较为困难，需过量牵拉软组织，因此，有时需在内侧做一辅助切口。当切口向近端延伸时，可将肌肉自骨间膜分离。通过该切口可直接复位后柱，恢复长度和力线。在关节平面，后外侧骨块常由于韧带牵拉发生旋转移位，该切口可清楚暴露此类骨折。该切口起自跟腱外缘和腓骨后外侧缘之间的中线，向近端延伸至钢板固定所需位置。注意避免损伤腓肠神经。深筋膜打开后，钝性分离腓骨肌腱和长屈肌间隙。腓骨长短肌牵向前外侧，显露腓骨肌腱内侧和长屈肌外侧的平面，切开长屈肌外侧的肌纤维，胫骨后外侧、胫骨后柱及后侧穹窿就完全显露。

后外侧入路。A、切口选用跟腱外缘和腓骨后外侧缘之间；B、暴露至腓骨肌腱内侧；C、拇长屈肌外侧切口；D、暴露胫骨后柱外侧，前柱和胫骨穹窿部。（三）固定物选择外架指征：软组织情况不良；骨折粉碎、骨缺损；多发伤；存在手术禁忌。大部分作为分期治疗的首期治疗。外架固定针一定要超出内固定钢板的位置（钢板不能跨外架固定针固定，增加感染机率）。内固定应用原则

内固定物选择

接骨板种类

DCP动力加压钢板；LC—DCP有限接触动力加压钢板；角钢板；LCP锁定加压钢板；拉力螺钉。内固定的选择锁定钢板：用于严重粉碎的干骺端、骨质疏松解剖钢板：既适用于B型骨折也适用于C型骨折中和钢板：主要适用于B型骨折B型骨折只需要1块钢板；C型骨折有明显的干骺端粉碎，通常需要同时应用前外侧和内侧胫骨远端钢板，由于内侧皮肤较薄，单独使用前外侧锁定钢板可以不再加用内侧钢板。由于局部软组织条件不允许而不能使用支撑钢板的，可以使用锁定钢板进行固定，可以不直接放在需要支撑的骨折处，而是放在对侧，依靠锁定钉来提供稳定。1、B1、2型骨折可采用支撑钢板固定，B3型采用锁定支撑钢板为好2、C1、2型骨折采用锁定钢板或普通双钢板固定3、C3型骨折采用锁定钢板、普通双钢板或外固定架结合有限固定4、应用普通钢板固定C3型要注意良好的钢板塑形（四）手术顺序腓骨骨折：1、一期处理；2、恢复腓骨长度和旋转能提供外侧稳定。胫骨关节面：1、骨折块较大→拉力螺钉、粉碎性→克氏针接骨板；2、“由后向前，由外向内”的顺序；3、解剖复位。胫骨干骺端：1、二期处理；2、力线、长度、旋转。（五）钢板放置原则关节面粉碎程度以及干骺端、骨干骨折类型1、常规利用钢板的支撑作用，放置在胫骨干骺端的压力侧2、根据关节面的骨折块决定钢板放置位置3、除主力钢板外，尽量减少内置物（减少软组织问题）4、软组织条件不允许→外固定架OR锁定钢板（桥接作用）可置入任何位置5、胫骨大部分钢板放置在前外侧，腓骨大部分放置在后侧或后外侧钢板位置