第十二节 血尿

正常人尿液中无或偶见红细胞。如尿液中有较多红细胞时称为血尿,包括镜下血尿和肉眼血尿,前者是指尿色正常,须经显微镜检查方能确定通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。后者是指尿呈洗肉水色或血色,肉眼即可见的血尿。

病因
  血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一。故98%的血尿是由泌尿系统疾病引起的,2%的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。
  1.泌尿系统疾病肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎,IgA肾病,遗传性肾炎和薄基底膜肾病;各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊肾、血管异常、尿路憩室、息肉和先天性畸形等。
  2.全身性疾病
   (1)感染性疾病:败血症、流行性出血热、猩红热钩端螺旋体病和丝虫病等。
   (2)血液病:白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友病。
   (3)免疫和自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎、系统性硬化症等引起肾损害时。
   (4)心血管疾病:亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。
  3.尿路邻近器官疾病急、慢性前列腺炎,精囊炎急性盆腔炎或脓肿,宫颈癌,输卵管炎,阴道炎,急性阑尾炎,直肠和结肠癌等。
  4.化学物品或药品对尿路的损害如磺胺药、吲哚美辛、甘露醇及汞、铅镉等重金属对肾小管的损害;环磷酰胺引起的出血性膀胱炎抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。                                    5.功能性血尿平时运动量小的健康人,突然加大动量可出现运动性血尿。

临床表现

1.尿颜色的改变  血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿颜色正常以外，肉眼血尿根据出血量多少而尿呈现出不同的颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血液混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。但红色尿不一定为血尿，需仔细辨别

2.分段尿异常  将全程尿分段观察颜色，如尿三杯实验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中断和终末端尿观察，若起始段提示病变在尿道，终末端血尿提示出血部位在膀胱颈部、三角区或尿道的前列腺和精囊腺，三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自于肾脏或输尿管

3.镜下血尿  尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一、形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。因红细胞从肾小球基底膜漏出，通过具有不同梯度的肾小管时，化学和物理作用使红细胞膜受损，血红蛋白溢出而变形。如镜下红细胞形态单一，与外周血相似，为均一型血尿。提示血尿来自于肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变

4.症状性血尿  血尿的同时病人伴有全身症状或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频、尿急和排尿困难

5.无症状性血尿  部分病人血尿即无泌尿系统症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核，肾癌或膀胱癌早期。隐匿性肾炎也常表现为无症状性血尿

伴随症状

1.血尿伴肾绞痛  见于肾和输尿管结石

2.血尿伴尿流中断  见于膀胱和尿道结石

3.血尿伴尿流细和排尿困难  见于前列腺炎、前列腺癌

4.血尿伴尿频、尿急、尿痛  见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰疼，高热畏寒常为肾盂管炎

5.血尿伴有水肿、高血压、尿蛋白  见于肾小球肾炎

6.血尿伴肾肿块  单侧可见于肿瘤、肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾

7.血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血  见于血液病和某些感染性疾病

8.血尿合并乳糜尿  见于丝虫病、慢性肾盂肾炎

问诊要点

1.尿的颜色，如为红色，要排除假性血尿，应进一步了解是否因药品或事物引起，是否为月经期

2.血尿出现在尿呈的那一段，是否全程血尿，有无血块

3.是否伴有全身或泌尿系统症状

4.病史中有无腰腹部新近外伤或泌尿道器械检查史，过去是否有高血压和肾炎史，家族中有无耳聋和肾炎史