膝盖--膝盖反复肿胀、疼痛，需警惕9种滑膜炎 / 开普饭

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膝盖反复肿胀、疼痛，需警惕这9种滑膜炎

膝关节滑膜炎是指膝关节受到急性创伤或者慢性劳损时，造成膝关节滑膜层损伤、组织水肿、充血、渗出液增多、关节腔内大量积液、积血为主的一种无菌性炎症反应疾患。临床上一般分为急性创伤型和慢性劳损型两种。可发生于任何年龄。急性创伤性多见于青年人；慢性劳损多见于中老年人，因不良的生活习惯，近几年有低龄化趋势，肥胖者大个子更多见。

在早期，患者往往因外伤、膝关节不适、肿胀、疼痛、功能障碍而就诊，影像学科排除骨异常后，不重视急性期的有效治疗，不注重临床康复治疗的早期介入，治疗不系统，致使急性转为慢性。慢性劳损反复发作，不但肢体痛苦，还影响患者日常生活。

膝关节解剖！

膝关节侧面观

1、解剖特点。

在全身187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点：①滑膜面积最大，分泌滑液最多。②脂肪垫及绒毛数量最多，也最大。③与周围结构，特别是肌腱明显分开。④滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节。⑤滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动。

膝关节伸直时可容纳60ml液体，轻度屈曲可容纳88ml。正常情况下膝关节内仅有0.13～3.5ml的滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为–8～–12 cm水柱，故不易抽出液体。

因膝关节负重大，运动多，最易受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。

2、构成滑膜表层的两种细胞。

（1）巨噬细胞样细胞：这种细胞主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物。

（2）纤维母细胞样细胞：主要作用是合成及分泌滑液内的组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的，一般没有绒毛状突起。

膝关节有哪些功能？

滑膜功能：润滑作用、营养作用、吞噬作用；滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管的关节软骨，使关节面润滑，减少摩擦，散发关节活动时所产生的热。滑液为粘蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害作用。

滑膜液形成原理！

滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过4ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。

滑膜液特点！

正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数<0.2×109/L，中性粒细胞<25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。

1、正常参考值：

粘蛋白定性：阳性+++。

总蛋白定量：10.7～21.3g/L。

白蛋白/球蛋白：20：1。

2、临床意义。

粘蛋白定性+++以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、痛风性以及类风湿性关节炎。炎症性关节炎总蛋白多为20～30g/L，类风湿性关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为40～70g/L。

关节液葡萄糖测定<正常参考值> 3.89～6.11mmol/l。非炎症关节炎时两者糖差约为0.56mmol/L，炎症性关节炎时两者糖差为＞1.4mmol/L，或关节液糖明显减少为＜2.24mmol/L。

白细胞总数增加：

（1）白细胞数＞50×109/L，中性粒细胞常＞0.90，见于感染性炎症疾病，如急性细菌性感染、结核、Reiter综合征、病毒感染等。

（2）白细胞数为(3～5)×109/L，中性粒细胞常＜0.30，见于轻度非感染性炎症疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等。

（3）白细胞数为(12～50)×109/L，中性粒细胞常＞0.50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿性关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎。

（4）白细胞数为(1～2)×109/L，中性粒细胞＜0.30，见于非炎症性疾病，如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等。

晶体及有核细胞：尿酸盐结晶→痛风；焦磷酸钙结晶→假性痛风；类风湿细胞→RA；红斑狼疮细胞→SLE；多核软骨细胞→骨关节炎；抗酸杆菌→结核性；化脓菌→化脓性。

常见关节疾病关节腔液鉴别

滑膜炎定义！

滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝为多见。

外在因素：以急性损伤或慢性劳损（包括手术损伤）等机械性损伤为主要形式，它是创伤性滑膜炎的重要发病因素。

内在因素：感染、代谢异常、免疫…。

膝关节滑膜炎分类

创伤性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎。

免疫性：类风湿性关节炎。

代谢性：痛风性关节炎、假性痛风。

出血性：色素绒毛结节性滑膜炎；血友病性关节炎。

感染性：滑膜结核；化脓性关节炎。

（1）创伤性滑膜炎。膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。临床上分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两种，后者肥胖女性居多。

（2）急性滑膜炎。急性损伤后膝关节血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后1～2小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感。常有全身症状，如瘀血引起的发热，局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查，以防漏诊。

（3）慢性滑膜炎。

A急性滑膜炎如果处理不当，就会变成慢性滑膜炎。

B髌韧带两侧隆起、饱满，触诊该处松软。

C多见于老年患者，常伴有膝部畸形。

D鉴别诊断。膝关节受损后，出现关节肿痛、活动受限，浮髌试验阳性，应与关节腔积血鉴别。

积血→伤后立即出现；滑膜炎→数小时后；积血→疼痛明显；滑膜炎→疼痛较轻。另外关节腔积血常提示膝关节存在其它损伤，比如骨折，半月板、韧带损伤。

E类风湿性关节炎。全身性自身免疫性疾病，病因不明。

特点：多数关节对称性关节滑膜炎。

早期：滑膜炎为主，关节积液肿胀，表现为关节疼痛、肿胀，大量积液，浮髌阳性。

晚期：软骨严重破坏，软组织破坏，骨缺损，重度屈曲挛缩。

依据病理过程和影像学征象分为4期：急性炎症；增生性滑膜炎；关节破坏；关节僵直。

诊断标准：晨僵，持续至少1小时，关节炎至少3组关节（双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14组）肿胀或积液；指关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指关节或腕关节。对称性关节炎，同时出现左右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求对称）；皮下结节；类风湿因子阳性；手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松

上述前4项必须持续超过6周，符合上述7项中至少4项可诊断；适用于慢性、活动性病例，早期、不典型、非活动性病例易漏诊。

诊断要点：

（1）女>男、病程缓慢、反复发作、青年。

（2）关节（多为手指关节）痛、肿、积液、僵硬。

（3）全身低热、不适、消瘦。

（4）ESR快、RF（＋）、IgG/A/M增高。

（5）X片，关节骨侵蚀、骨质疏松。

（6）关节腔液检查。

治疗目的：减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量。

保守治疗：药物治疗、体疗康复、应用支具、关节穿刺和封闭。

手术治疗：滑膜切除术、软组织松解术、关节清理术、切除成形术、截骨术、关节融合术、人工全膝关节置换术。

关节镜手术指征：前3期的单关节病变：第1期通过活检明确诊断，确定治疗计划；第2、3期关节镜下滑膜切除；引起症状的伴有碎裂的局部滑膜增生，保守治疗失败是关节镜手术的很好指征，最后期关节多已僵直，手术改善不大。

6、痛风性关节炎。遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍，以高尿酸血症为主要特点，多发生于中老年男性，男女比例20：1。

诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等。

表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其他关节。

诊断：病史：

血尿酸：男性＞420μmol/L；女性＞350μmol/L。

X线片：急性期见非特异性软组织肿胀；慢性期见软骨破坏，关节面不规则，痛风石沉积。

关节液：镜检见棒状尿酸盐结晶。关节镜检查可见尿酸盐结晶附着。

治疗：饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮水，多食碱性食物；急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药物秋水仙碱、非甾体抗炎药；慢性期可选用苯溴马隆促进尿酸排泄；关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗。

7、色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)。由于其起病隐匿,症状不典型,缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊，有必要提高大家对此病的认识。

PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为1. 8/ 100万；1941年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎( PVNS)并沿用至今。本病多发于青壮年，80 %以上发生在20～40岁，男性多于女性，发病缓慢，病期以1～4年者居多,最长可达10余年，膝关节为多发部位，髋关节可被累及。

病因及发病机制：PVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论：损伤与出血；局部类脂质代谢紊乱；遗传因素；炎症；肿瘤样变性。

一些学者认为PVNS有潜在的复发及恶变、转移倾向，支持其肿瘤起源的病因理论；虽然随着治疗水平的提高，其复发率已有所下降，但时常出现的复发还是引起医生的困惑。无论是发生在滑膜或腱鞘的PVNS，都有恶变的报道，也有发生肺转移死亡的报道，这从临床角度支持了病变的肿瘤起源。

临床表现：当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为局限型和弥漫型两种：

①弥漫型：常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动的硬韧结节。

在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液。

②局限型：由于病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别。

辅助检查：超声；X线；CT表现；MRI表现；关节穿刺液检查；关节镜检查

超声：

关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊。

关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘模糊不清,股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变。

关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区。

髌上囊多个等回声结节，可见绒毛状突起

髌上囊内液性暗区，滑膜不同程度增厚，呈结节状

X线：

第一期：早期病变，无任何X线表现。

第二期：滑膜炎表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血性，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变——实际上是结节在骨软骨上的压迹，以发生在髋关节最为多见。

第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽未钙化，但含铁血黄素的密度高，在X线片往往可以显示出结节上轮廓，具有诊断价值。

CT表现：CT可清楚显示病变的范围，对于显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小的骨侵蚀方面较 X线平片敏感。

关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏

MRI表现：MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。