美学种植治疗---软组织的处理
种植体支持修复体周围具有完美的牙龈结构，对于在美学区完成对天然牙的仿真修复是非常重要的（图6.3a）。在观察任何前牙的种植修复时，软组织的外形（PES）对于视觉的感知起着至关重要的作用（图6.3b）。没有一个理想的牙龈外形，即使是最熟练的口腔修复医生和技师，都不能获得可预期的、令人满意的美学效果；同样如果种植修复体没有遵从和重现天然牙自然协调的牙龈轮廓（图6.3c），也不可能获得良好的美学效果。
图6.3 （a）具有理想比例和协调牙龈轮廓的天然牙。（b）左上中切牙种植修复体的理想美学效果，具有协调的牙龈外形（龈缘顶端的釉质缺损也相协调）。（c）两相邻种植修复体的美学效果欠佳（龈缘的顶端位于近中而不是远中），中切牙及侧切牙修复体的牙龈外形不协调。
因此，种植治疗要在前牙区获得良好的美学和功能，不仅取决于修复体的质量，而且还取决于保存或再生所需的软硬组织结构，主要是龈缘和龈乳头的最终轮廓，使其与邻牙相协调并有良好的长期稳定性，应（Rompen et al.，2003；Saadoun，2010）在天然牙周围，遵从牙龈厚度、质地和颜色等相关的美学标准，运用牙周整形手术的技巧，可获得协调的牙龈轮廓，并使退缩的牙龈重新覆盖根面。这些可以通过使用侧向带蒂瓣、游离龈移植特别是结缔组织移植得以实现。可使用封套、隧道或者带蒂瓣的冠向或侧向复位等不同手术方法，部分或全部覆盖移植的组织瓣。
根据具体的临床情况，种植体周的整形手术也是多种多样的：单个或多个种植体的植入，缺牙区牙槽嵴的形态，种植系统的质量，材料的生物相容性等。因此，必须充分掌握整形手术的知识。在种植体周围，可运用牙周的相应操作技巧，尽管这样，也并不总是都能再现理想的牙龈边缘轮廓和邻间乳头。
已有学者指出，对美学修复效果来说，唇侧组织的高度和外形是重要的解剖特点，邻牙的骨水平也是一个重要的影响因素，唇侧骨板的高度和厚度，决定了唇侧中部牙龈边缘的位置和牙槽嵴的外形。
种植体周围的软组织较为脆弱，需要更细致地操作。而且在愈合阶段，有时其愈合情况是不可预期的。因为牙缺失后，需要植入种植体，并协调软硬组织的良好结合，这需要一系列的外科手术操作，从而导致了不可避免的组织损伤。种植位点的损伤越大，自然愈合的潜力越低。这限制了种植的美学效果，大大地打击了临床医生的信心，并让患者感到失望。
要完成单颗前牙的种植修复，并获得满意的牙龈美学效果，是一项具有挑战性的工作。长期维持种植体的美学效果同样是很难做到的，特别是即将拔除的天然牙已经开始出现牙龈退缩和/或附着龈的缺失时。
在美学区域，最终要达到满意的修复效果，软组织的形态起到了关键的作用。在上颌切牙，唇侧牙龈轮廓的根方顶点较中线稍偏远中。尽管种植体支持的中切牙牙冠外形可以很好地模拟邻牙，但如果它与游离龈缘不匹配，视觉上还将产生明显的不协调，也会失去仿真的效果。
在任何前牙的种植修复中，软组织的结构对于修复的外观十分关键。因此，对于种植修复来说，重视并复制完美的天然牙牙龈轮廓，才能获得美学效果。在修复体、剩余牙列以及软组织结构之间的和谐也同等重要。
因此，在治疗过程中，我们应该努力专注于联合使用外科和修复的方法，完善红白美学间的平衡（见图6.3b）。只要在适当的时间使用正确的方法，建立起这样一个平衡是相对容易的。
当组织的各构成部分都处于协调的生理学关系和功能时，便可以维持最佳的美学效果。反之，如果生物学关系不正确，就很难获得舒适的美学效果。
对于牙周炎患者而言，同样是薄龈生物型，种植体周围牙龈退缩的风险较天然牙更大。结缔组织移植的目的，是为了获得更厚的角化软组织，使其重新附着到牙齿上，并覆盖牙根表面，以恢复美学并消除过敏的症状。无论是在拔牙后、基台放入时、制取印模时、放入临时义齿后还是永久修复后，种植体周围的软组织增量，都将改善组织的生物型并可以防止种植体周围软组织的退缩，并获得长期稳定的软组织水平。
必须考虑到，当一些组织缺失或被移除后，往往会伴有一系列生物学的变化。这通常意味着牙脱落后的软硬组织缺失。
此外，拔牙后的骨组织和牙龈组织经常会发生改变，表现为水平和/或垂直方向的缺损，这往往会导致在种植位点不能进行理想的植体植入。某些拔牙窝位点保存术或骨增量术便成为治疗水平和/或垂直骨缺损必要的手段。
对于大多数的光滑面埋入式的种植体（ 图6.4a），当连接基台并进行功能负重后的第1年，牙槽嵴顶有0.9~1.6mm的骨丧失，一直吸收到种植体与基台连接的“微间隙”的下方的第一个螺纹处。此外，种植体周围的软组织将退缩0.7~1.0mm。
今天，这种持续的牙龈退缩现象仍然存在。它揭示了种植体周围组织结构的脆弱性（骨与软组织），虽然不损及修复体的功能，但会对美学造成损害。
对于大多数种植体，有很多因素会导致牙槽嵴的吸收（图6.4 b~d），导致早期的嵴顶骨丧失：
● 手术和解剖因素。
● 角化龈的量。
● 黏骨膜瓣的设计。
● 骨质量和/或密度。
● 种植体穿龈袖口的设计。
● 手术过程中的创伤。
● 预备种植窝后，颊舌侧剩余皮质骨板的厚度。
● 埋入或非埋入式的植入方案的愈合过程。
● 软组织愈合过程中种植体的暴露。
● 微间隙连接的水平与牙槽嵴水平的关系。
● 天然牙和种植体或种植体之间的水平距离。
● 种植体“生物学宽度”的建立。
● 种植体周围缺乏软组织封闭。
● 使用基台的直径等于或小于植入体的直径。
● 重复拆卸和更换基台，干扰破坏了软组织的封闭。
● 过早负重和修复阶段负重有功能咬合。
● 副功能导致过大的咬合力。
● 患者的口腔卫生，局部和全身因素的恶化。
图6.4 （a）大部分的埋入式种植体，在基台连接并负重1年后，牙槽嵴顶的骨质会发生0.9～1.6mm的吸收。（b）前磨牙及磨牙拔除后的拔牙窝。（c）实施即刻种植并放置愈合基台。（d）具有平台转移设计的修复基台，可以将牙槽骨维持在Mega-Gen种植平台的冠方。
尽管生物学（患者）、人类的医学技术（临床医生）和工程设计（种植体不同的袖口设计和连接）已取得了很大的进步，但在种植体植入后，要全面控制导致种植体周围骨丧失的所有影响因素，尤其是植入后的第1年，显然已经超越任何医生的能力范围。
超过3年的人类种植体组织学研究表明，经激光处理的微通道领圈表面，可允许嵴上结缔组织纤维的附着，以阻止种植体周围结合上皮（JE）的根向迁移，从而防止了植体颈部骨吸收。经激光处理的种植体嵴上区领圈，限制了结合上皮的根向迁移，允许垂直交叉结缔组织纤维的附着，从而防止了牙槽骨丧失。
Shapoff等在最近研究中，分析49枚种植体，结果显示种植修复2年后，牙槽骨丧失的平均高度为0.44mm，3年为0.46mm。所有骨丧失都局限在领圈范围内，种植体螺纹水平没有明显的骨丧失。
以往5年的种植体周围退缩的文献回顾表明，将骨吸收限制在平均0.46mm，主要取决于以下因素：
● 精确的诊断，手术创伤小。
● 种植体设计的改善，包括改进种植体体部、表面、领圈、直径和微螺纹等。
● 精确的基台/ 冠修复连接。
在制订拔牙计划时，医生必须决定何时拔牙，如何处理拔牙窝，以最大限度地减少牙槽嵴的改建，采用何种植入方式（即刻、延期或晚期）等。尽管使用了牙槽嵴保存和增量的技术，还是很难预测软硬组织能否恢复到以前失牙前的天然水平。所以残留或重建后的牙槽嵴很难获得美观的修复效果。
在拔牙时，保留颊侧部分的牙根，可能是防止牙槽骨水平改变和软组织退缩的另一种方法。然而，这仍需进一步的长期研究。在4个月时，牙齿根尖部分有新的牙骨质生成，颊侧龈缘骨丧失为0.2mm。
拔牙后，保存种植体周围软组织的结构和质地，同时维持骨嵴边缘的水平，对于获得长期的美学成功是绝对重要的。不管是哪种植入方法（不翻瓣的即刻种植，即刻种植即刻负荷，延期/晚期种植），要获得理想的治疗效果，以下几个问题非常重要：微创拔牙技术，理想的三维植入方向，必要时行牙槽嵴骨增量术，辅加软组织增量术，以增强软组织的生物型与软组织的量。在合适的条件下，人体本身会自己完成愈合过程。
种植体周围软硬组织的保存是相互关联的，直接影响到美学效果。作为软组织的支持，稳定的边缘骨是长期美学稳定性的保障，反之亦然。
种植体周围牙槽骨的保存，不能归结为一个单一的因素。最终的美学结果是一些重要参数共同决定的，特别是在具有挑战性的美学领域（图6.5）:
● 种植体的设计、领圈、表面和直径。
● 患者的生物型——厚或薄。
● 生物学宽度。
● 拔牙和种植的时机。
● 拔牙前的牵引萌出。
● 瓣的设计——不翻瓣、带蒂旋转瓣或翻瓣。
● 种植体的三维位置和方向。
● 结缔组织瓣移植的时机。
● 种植体/基台连接方式。
● 临时或最终的修复。
● 功能或非功能的咬合负载。
图6.5 美学风险控制的参数。
所有这些不同的参数都会给美学区带来风险。尤其在各参数还未协调运作时，会增加种植体周围黏膜的美学风险。