从《伤寒论》谈谈张仲景的三焦观～

三焦首见于《黄帝内经》，有奇恒之府、三焦三部说等内涵，其中“三焦三部说”由清代医家吴鞠通发展为三焦辨证，开创了从三焦辨治温病的先河。《伤寒论》以三阴三阳辨证著称，但仔细研读，不难发现其中有三焦辨证的雏形，如243条“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”159条“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”282条“若小便色白者，少阴病形悉俱。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”本文从三焦入手，探讨张仲景学术思想，以其更好地服务临床。

三焦病位

从病位来讲，张仲景所指上焦多指心、肺病变，如《金匮要略》云：“热在上焦者，因咳为肺痿。”虚热上扰，肺热叶焦，而成肺痿。“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”心阳亏虚，胸阳不振，寒邪凝滞，阳微阴弦，而成胸痹心痛。中焦多指脾胃病变，如《伤寒论》159条“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复利不止者，当利其小便。”本条表面上是讲伤寒误治，随证治之的经验，实际上张仲景在以误治为名，深入剖析下利的辨证论治，其中就提到温中散寒法、涩肠固脱法，可见张仲景将脾胃病变归属于中焦，大肠病变归属于下焦。这从124条、237条也可以印证，“以热在下焦……抵挡汤主之”“阳明证……屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。”此外，下焦病变中尚包括肾阳亏虚，膀胱气化失司；小肠化物异常，大便失调；如上文提及的“以下焦虚有寒，不能制水”，以及《金匮要略》中提到的“热在下焦者……大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔”。

三焦功能

三焦的功能，《黄帝内经》认为是：“决渎之官，水道出焉。”《难经》认为是：“水谷之道路，气之所终始也。”而张仲景虽未明确指出三焦功能，但从其所论上焦、中焦、下焦条文中，可略窥一二，如230条“阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。指出小柴胡汤可以通过疏利三焦，治疗气机郁滞、津液不通所致的大便不畅，“上焦得通”指的是肺宣通布散津液的功能。再如上文涉及的胸痹心痛“阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，体现心阳具有温通散寒，以消阴翳之功。《金匮要略》云：“上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳；下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制。”“中焦气未和，不能消谷”体现的是胃受纳腐熟功能失常。“理中者，理中焦”以治疗下利，体现理中汤可温中散寒、健脾化湿治疗泄泻。至于“下焦竭，即遗溺失便”，体现下焦有固摄二便、主气化的功能，这与肾、膀胱、大小肠的功能密不可分。

三焦辨证

关于如何辨别三焦病变，张仲景也多有论述，不过需要指出的是这里讲的三焦辨证与吴鞠通的三焦辨证并非一个概念。张仲景“三焦辨证”指得是根据患者不同的临床表现辨别其病位属于上焦、中焦、下焦，进而判断其虚实寒热、预后轻重，如《金匮要略》云：“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。”“吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”这与吴鞠通讲的温病三焦辨证迥异，“温病由口、鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”不仅体现发病的病位，也揭示了温病的一般传变规律。

综上，张仲景所述三焦辨证首辨病位，上焦与心肺相关，中焦与脾胃相关，下焦与大小肠、肾、膀胱相关，次辨虚实、寒热，与《伤寒论》三阴三阳辨证并行不悖，如“汗出而喘”麻杏甘石汤证属于太阳病的范畴，从三焦辨证来讲，属于上焦肺实热证；“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”理中丸证属于太阴病范畴，从三焦辨证来讲，属于中焦脾胃虚寒证；“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”真武汤证属于少阴病范畴，从三焦辨证来讲，属于下焦肾阳亏虚证。

文｜首都医科大学附属北京中医医院申子龙

编辑｜徐婧

审核｜ 厉秀昀 白晓芸