【高血压】合理用药 应用降压药物必备知识（二）
高血压是心血管疾病最重要的危险因素，控制血压能预防心血管疾病的发生及发展。应用降压药物是控制血压的最重要、最方便和最常用的方法。降压药物的基本应用知识是每位高血压患者及家属应该了解的内容。
一、降压药物治疗的基本原则
高血压患者应用抗高血压药物应注意以下基本原则：
1．小剂量开始 从较小的有效剂量开始，在使不良反应最小的情况下获得疗效。可根据疗效适当增加剂量以获得最佳的降压效果。
2．24小时平稳降压 为了有效地防止靶器官损害，要求24小时内血压稳定于目标范围内。积极推荐作用效能持续24小时的长效药物，用药1次/日。若使用中效降压药物，须用药2次/日。
3．合理联合 为提高降压效果而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级或以上高血压或高危患者都应该考虑降压药联合治疗。
4．避免频繁换药 高血压用药需要一个系统的调整过程，应对药物疗效进行评价，如血压达标、无不良反应者应长期维持治疗，避免治疗药物频繁更换。
5．个体化治疗 采用个体化治疗方案，根据患者不同伴随状态、对药物的不同反应、遗传因素、合并用药情况选用更适合患者的降压药，使患者降压达标并减少发生心血管疾病的风险。
二、常用五大类降压药物
当前降压药物主要有钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂五大类。
1. 钙拮抗剂
钙拮抗剂又称钙通道阻滞药是指具有选择性地阻滞钙离子通道，减少细胞内钙离子浓度而发挥降压作用的药物。CCB自20世纪80年代进入临床以来日益得到广泛应用，它适用于各种类型的高血压。
CCB属于生理性降压药物，被推荐用于高血压伴心绞痛、脑卒中、肾功能不全、周围血管病和糖耐量降低的高血压患者。最新临床研究证实CCB能够改善心绞痛患者的预后；CCB还能预防动脉粥样硬化的进展。
目前常用的降压药物是二氢吡啶类CCB，如氨氯地平、非洛地平缓释片、拉西地平、硝苯地平控释片等长效制剂，具有降压平稳、高度血管选择性、能扩张冠状动脉、改善侧支循环等特点，对心肌收缩力或传导影响很小，可达到24小时平稳降压，是高血压患者长期服用的药物之一。
2. 利尿剂
利尿剂是一类促进体内电解质（Na+为主）和水分排出而增加尿量的药物，通过影响肾小球的滤过、肾小管的重吸收和分泌等功能实现利尿作用，主要影响肾小管的重吸收。
利尿剂的降压机制包括两个方面：一是通过其利尿和排钠作用，减少血容量，使心输出量降低而降压，另一个更重要的机制是通过使血管平滑肌钠离子含量降低，减弱小动脉平滑肌对加压物质的反应，从而使血管扩张而降压。
利尿剂在小剂量应用时不良反应少，较为安全，有效且不易产生耐药性，可与其他抗高血压药物合用治疗中度及重度高血压。
3. 血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂是通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶而发挥作用，大量循证医学证据充分证明ACEI不但使血管扩张而降压，还能保护心脑肾等靶器官，是国内外高血压处理指南推荐的常用降压药物。
除此之外，ACEI还被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防。ACEI降压稳定、安全，大部分患者均能耐受。
4. 血管紧张素II受体阻滞剂
血管紧张素II受体阻滞剂是指通过与AngⅡ竞争性争夺AT1受体，从而阻断AngⅡ和AT1的结合而发挥作用。ARB不仅是ACEI使用伴有咳嗽者的替代药物，现还被各种高血压处理指南推荐为降压治疗的首选药物之一。
ARB类药物起效相对缓慢，但持久而平稳。对心力衰竭，保护肾功能、延缓肾病进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑等都与ACEI相似或是更强，而无明显ACEI不良反应。
5. β受体阻滞剂
β受体阻滞剂是通过阻断交感神经系统的兴奋而发挥降压作用的一类药物，从1964年上市至今已有50余年，一直被广泛用于抗高血压、抗心律失常和抗缺血的治疗，临床实践证明β受体阻滞剂具有良好疗效，在心血管疾病治疗中起着重要作用。
β受体阻滞剂特别适用于合并冠心病的高血压患者，适用于青年人高血压和舒张期高血压患者。β受体阻滞剂降压稳定、安全，大部分患者均能耐受。
三、 降压药物的联合运用
高血压控制不好，药物治疗不合理的原因是不可忽视的。除了需要了解各类降压药物的特点，联合运用也非常重要。
1. 联合用药的理论基础
（1）高血压是一种多因素疾病，发病机理非常复杂，不同作用机制降压药物的联合应用可提高达标率。
（2）有些降压药物的量效曲线较平坦，如利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂，因此增加剂量不但不能明显增加疗效，还会加重不良反应。而不同作用机制降压药的小剂量联合应用可明显增加降压疗效，而不良反应不会增加，甚至还会相互抵消或明显减轻。
（3）不同峰效应时间的药物联合可能延长降时间，使降压更平稳。
（4）降压药对于靶器官的保护作用，在联合治疗时可能加强。
2. 常见的联合治疗方案
目前常用的降压药组合方案，主要有以下4种组合：
（1）CCB+β受体阻滞剂 CCB可扩张小动脉降低血管阻力，可抵消β受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加，同时也有排钠、减少血容量的作用；β受体阻滞剂则通过负性肌力和负性频率作用减少心输出量，降低心肌耗氧量，消除 CCB引起的反射性交感神经兴奋。这一组合是高血压伴冠心病心绞痛患者的较好选择。
（2）CCB +ACEI/ARB CCB和 ACEI/ARB均可扩张外周血管减少血管阻力，ACEI/ARB还可抵消 CCB引起的交感神经活性增加及踝部水肿，CCB与ACEI/ARB联用, 可协同降压外还有靶器官有保护作用，且对糖脂代谢无不良影响。
（3）利尿剂+ACEI/ARB ACEI/ARB通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统使外周阻力下降, 而利尿剂可以使血容量减少，两者疗效互补。利尿剂可延长 ACEI/ARB的作用时间，使降压更平稳。ACEI/ARB阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统后, 会减弱氢氯噻嗪单用引起的低血钾，还有利于改善大剂量利尿剂带来的胰岛素抵抗。氯沙坦独有的促尿酸排泄作用可纠正噻嗪类利尿剂引起尿酸升高的不良反应。
（4）CCB+利尿剂 CCB主要减少外周阻力, 也有排钠作用，与利尿剂的排钠和减少血容量的作用机制有协同作用。两药组合降低收缩压效果较好，适用于老年性单纯性收缩期高血压患者, 尤其是盐敏感性高血压者。
两种药物联用如血压仍未达标，就需要3种或3种以上降压药物联合治疗, 尤其是对于中重度高血压患者。具体用药方案由医生给患者诊治后决定。