膀胱顺应性

聊聊尿流动力学检查～膀胱顺应性（上篇）

        尿流动力学评估膀胱功能时，储尿期有个指标称为膀胱顺应性。这个概念经常出现在尿流动力学检查的报告里面，但临床相关的专著或文献，对于这个指标却是使用甚少，造成大家对“膀胱顺应性”这个概念比较生疏或忽视了这个概念在临床的重要意义。

        医学生初识“顺应性”这个医学名词，应该是在本科阶段生理学呼吸系统章节出现。当时提出了肺的顺应性这个概念，但更多时候，膀胱顺应性的临床意义更加重要。

        顺应性是一个通过计算得到的指标，是指体积的变化除以压力的变化。膀胱顺应性指膀胱容量的变化/逼尿肌压力的变化，或膀胱容量增加值/逼尿肌压力增加值。用C表示膀胱顺应性，则

C=△V/△P

△P指压力增加值

△V表示压力增加了△P时的膀胱容量增加值

        膀胱容量的单位是毫升（ml），膀胱压力的单位是厘米水柱（cmH2O），那么膀胱顺应性的单位是ml/cmH2O。

        膀胱顺应性是啥意思呢？正常的膀胱在储尿期是低压储尿的，也就是说随着贮存尿液的增加，膀胱容量增加，但膀胱内的压力变化却不是很显著的，这种膀胱称为正常顺应性膀胱。

        膀胱顺应性在尿流动力学检查报告上是一个数值、一条曲线甚至是一句文字的描述（“膀胱顺应性正常”/“膀胱顺应性降低”/“高顺应性膀胱”）。若储尿量很少，引起膀胱压力的显著变化，此时称为低顺应性膀胱或膀胱顺应性降低（C=△V/△P，分子变化不大，分母增大，C变小）；若储尿量很多，引起膀胱压力变化不大，此时称为高顺应性膀胱（C=△V/△P，分子变化大，分母不变，C变大）。

        前文已介绍顺应性的概念，临床上可以初步的理解为膀胱被充盈的能力、膀胱被充盈后的压力变化或相同储尿量下膀胱压力的变化。容易被充盈者、充盈后压力变化不大者、相同膀胱压力情况下充盈量大者，称为顺应性良好或顺应性增高。不容易被充盈者、充盈后压力变化很大，相同膀胱压力情况下充盈量小者，称为顺应性降低。用吹塑料袋、气球或可乐瓶来形容膀胱的顺应性，以吹气球属于正常顺应性的话，那么吹塑料袋属于高顺应性，吹可乐瓶是低顺应性。这样，各位看客是否对膀胱顺应性的临床意义有了一个初步直观的认识？

        如何理解膀胱顺应性异常的病理机制？膀胱是个由纵横交错的平滑肌构成的储液囊袋，内层有可以随着容量变薄或变厚的尿路上皮，尿路上皮具有一定的分泌功能，产生膀胱粘膜的粘性张力；膀胱本身由神经支配，这些神经调节膀胱功能。因此，任何一个部位或环节的异常，都可以导致膀胱顺应性异常。低顺应性膀胱多见于整个膀胱壁的广泛纤维化（膀胱结核、放射性膀胱炎、间质性膀胱炎、感染引起的膀胱炎症、膀胱挛缩）、逼尿肌去神经支配或调节后的肥厚（各种神经源性膀胱）、慢性尿潴留残余尿容量前、尿流动力学检查假象（充盈速度太快、留置导尿持续引流后检查）等。高顺应性膀胱多见于膀胱巨大憩室（巨大憩室无肌层，尿液充盈在憩室内，导致膀胱压力不高）、糖尿病周围神经病变累及膀胱大量尿潴留（神经源性膀胱的一种）、尿崩症懒膀胱（过大容量导致逼尿肌肌纤维断裂）等。

图例1.持续导尿引流导致的尿流动力学检查膀胱低顺应性

        尿流动力学膀胱顺应性异常的诊断标准。一般以充盈末期计算“膀胱最大顺应性”，可以理解为最大膀胱容量时的顺应性，公式如下：

膀胱最大顺应性= 膀胱最大容量/（充盈静止压-空虚静止压）

        一般认为膀胱顺应性正常范围为“＞20ml/cmH2O”，不设上限，即临床无特殊情况下，只要测得的膀胱顺应性＞20ml/cmH2O，就认为正常。即使符合高顺应性膀胱的标准（≥100ml/cmH2O），亦不认为异常。

        膀胱顺应性≤20ml/cmH2O，称为低顺应性膀胱或膀胱顺应性降低。低顺应性膀胱可参考以下诊断标准：

1.较小的膀胱容量伴有较显著的压力增加；

2.膀胱顺应性值≤20ml/cmH2O；

3.空虚静止压＞15cmH2O或充盈静止压与空虚静止压之差＞15cmH2O。

        个别情况下，特别是伴有上尿路扩张或积水情况下，诊断低顺应性的标准适当放宽，“＜20～40ml/cmH2O”亦可诊断为低顺应性膀胱。可见伴有上尿路扩张、积水或返流的病例，排除了其他因素引起的上尿路损害，考虑膀胱顺应性原因引起的上尿路变化时，“低顺应性膀胱”的诊断标准要放宽！这是尿流动力学诊断的原则之一：有果追因。）  低顺应性膀胱常在较少膀胱容量下出现，也可以合并逼尿肌不稳定，也可能出现在特定的充盈时期，如残余尿量后出现。

图2.示即使计算的顺应性＜20ml/cmH2O，但临床无上尿路扩张情况，不诊断低顺性膀胱。

        测得的膀胱顺应性≥100ml/cmH2O，称为高顺应性膀胱，诊断高顺应性膀胱一定要有引起高顺应性膀胱的相关疾病或可疑病例，如巨大膀胱憩室、糖尿病外周神经病变导致大量尿潴留、尿崩症膀胱功能障碍、膀胱出口梗阻引起的膀胱功能失代偿期等。若无上述病因，即使测得的顺应性高于100ml/cmH2O，亦不诊断为高顺应性膀胱，认为“膀胱顺应性正常”。另外伴有双侧上尿路扩张积水的病例，也不诊断高顺应性膀胱。也就是说，要诊断高顺应性膀胱标准是：顺应性≥100ml/cmH2O且膀胱内大量残余尿且无上尿路返流征象。高顺应性膀胱与无收缩膀胱不同，前者逼尿肌可以受缩，后者不论如何情况下均不能收缩，两者常同时存在，如糖尿病外周神经病变致神经源性膀胱，膀胱出口梗阻引起的收缩力失代偿膀胱；而尿崩症所致的“懒膀胱”逼尿肌收缩力尚有。

        一般情况下计算充盈末期“膀胱最大顺应性”，个别情况下，膀胱顺应性可以按段计算。比如说，神经源性膀胱双侧上尿路积水伴有双侧留置双J管时，这个时候当膀胱容量达到一定数值后，膀胱顺应性从低慢慢改善，甚至能到正常值，这个时候显然是不符合临床表现的，因为膀胱充盈的介质通过双J管返流了，相当于给膀胱减压了，所以顺应性逐渐“改善”了。又比如说，尿潴留患者留置导尿后测压，在充盈初期，特别是充盈速度较快情况下，会表现为一个低顺应性膀胱的测压曲线，随着充盈容量达到并超过残余尿量，低顺应性也能逐渐改善，这种情况下需要结合临床表现综合判断膀胱顺应性，不能一味的把充盈初期“低顺应性膀胱”作为最终的诊断。也有类似病例出现截然相反的尿流动力学顺应性表现，膀胱压力图的开始段正常，后期出现低顺应性膀胱；常在膀胱充盈至残余尿量前呈正常顺应性或高顺应性，而在超过残余尿量后呈现低顺应性。

        膀胱压力图上低顺应性膀胱、逼尿肌不稳定及充盈末期逼尿肌收缩都是表现为逼尿肌压力图数值升高，如何进行鉴别？先要弄明白一个问题，为什么顺应性是计算逼尿肌压力的变化而不是膀胱压的变化？或腹压的变化？在学习尿流动力学理论及检查时，第一个必须弄明白的就是膀胱压力=腹压 逼尿肌压力，即Pves=Pabd Pdet。腹压是可以传导的，最后膀胱上施加的各个方向腹压几乎全部被抵消，而同样是逼尿肌产生的压力，尽管也是多个方向的，但其合力方向是膀胱出口，产生逼尿肌排尿。因此依赖腹压排尿时，往往是每次施加腹压初始时尿液流出，一旦膀胱内腹压均匀受力，就不再有尿流，更高的腹压只会出现腹壁、盆底相关的并发症，如各种疝、痔、脱肛等；但少有上尿路的返流或积水扩张。而逼尿肌压力升高引起的膀胱压增高，若无法排尿降低压力，则会引起上尿路的持续慢性损害。因此，膀胱顺应性是计算逼尿肌压力的变化，而不是腹压或膀胱压压力的变化。同样，逼尿肌不稳定（又称无抑制性收缩）和充盈末期逼尿肌收缩，这三者都是观察的逼尿肌压力的变化。鉴别如下。

        1.低顺应性膀胱：低顺应性膀胱引起的逼尿肌压力数值上升曲线多为单相性，图像一般没有下降支，一般为从原点出发的射线，斜率值固定。受检者一般无明显的尿意。

        2.逼尿肌不稳定：逼尿肌无抑制性收缩引起的逼尿肌压力数值曲线可以为双相性，一定有上升支，图像可以出现下降支。图像上升时受检者出现明显的尿意；若在低顺应性曲线上出现，则后续曲线比低顺应性曲线更陡，斜率值比低顺应性曲线大。消除膀胱刺激，如停止灌注等，曲线回落并受检者尿意减弱。

图3.示逼尿肌不稳定。曲线呈双相性。

        3.充盈末期逼尿肌收缩：低顺应性膀胱或逼尿肌不稳定，当膀胱达到一定的压力或容量，可能诱发排尿反射。此时，逼尿肌压力进一步升高，出现的峰值明显高于逼尿肌不稳定峰值，斜率值比低顺应性膀胱、逼尿肌不稳定更大。排尿后段或终末，会出现逼尿肌压力缓慢下降后的第二峰值，此为正常排尿终末逼尿肌收缩加强表现。

        上述三种情况，可以单独存在，可以两两合并存在，甚至三者同时存在。对于初学者，特别是膀胱小容量时出现上述情况，可能不容易鉴别诊断，影响尿流动力学检查报告的准确性，但无妨，绝大多数情况下不影响疾病治疗方案确定。

图4.示低顺应性膀胱伴逼尿肌不稳定

图5.示低顺性膀胱、逼尿肌不稳定和逼尿肌收缩排尿。

        这一篇《膀胱的顺应性（上篇）》，介绍了膀胱顺应性的概念、异常膀胱顺应性病理机制、异常膀胱顺应性的尿流动力学诊断标准。下一篇，将介绍异常膀胱顺应性的临床指导意义。

参考及引用著作

1. 临床尿动力学/金锡御等主编.人民卫生出版社，2002.

2. 神经源性膀胱/陈忠等主编.人民卫生出版社，2009.

3. 尿动力学图谱/吴士良等主译.人民卫生出版社，2008.