抗SARS-CoV-2中和抗体的临床进展
目前，COVID-19大流行的病例数已超过1亿，死亡人数超过200万。疾病的迅速传播促使人们寻找各种潜在的治疗方法，包括对已批准的现有药物进行调查，以及同时开发创新疗法，包括抗病毒药物和被动免疫疗法。
在这种情况下，抗炎症的单抗已经用来控制细胞因子风暴，尽管tocilizumab的结果各不相同。然而，通过恢复期血浆（CP）治疗获得的疗效信号带来了更高的期望，其活性物质为多克隆中和抗体（nAb）。尽管由于缺乏标准化剂量以及病毒中和试验对nAb的不良评估，CP的疗效受到质疑，然而，良好的初步结果立即促进了免疫血清和中和性单克隆抗体的研究和开发。
与CP和免疫血清相比，这些中和性抗体有几个明显的优点，因为治疗性抗体的数量限制在一个或两个：（a）可以选择最有效的候选抗体，IC50在纳摩尔甚至皮摩尔水平；（b）更好地评估中和性抗体的剂量；c）可以去除所谓的抗体依赖性增强（ADE）现象。
中和抗病毒单克隆抗体已成功地应用于临床实践中，用于对抗呼吸道合胞病毒（RSV）和埃博拉病毒（EVD）。从康复患者身上提取的中和单克隆抗体，一般来说，这一过程包括几个步骤，包括从CP供体中选择外周血单个核细胞，分离受体结合域（RBD）特异性单记忆B淋巴细胞，克隆，转染，最后制备单克隆抗体。通过这种方法，许多具有抗SARS-CoV-2潜在中和活性的单克隆抗体已经被发现，目前进入临床试验的有14种单克隆抗体或单克隆抗体组合，有五种药物进入了2/3期阶段的临床试验。
VIR-7831（也称为GSK4182136）是由VIR Biotechnology和GSK合作开发的一种全人源抗SARS-CoV-2单克隆抗体，来源于S309，S309是一种从2003年SARS康复的患者身上鉴定出来的抗体, 其也被证明能中和SARS-CoV-2。这种抗体结合两种冠状病毒共有的高度保守的表位，该表位位于棘突蛋白上，被病毒用来结合并进入人体细胞，导致感染。
VIR-7831改善了药代动力学特性，特别是获得延长的半衰期。值得注意的是，第二种抗体，命名为VIR-7832，正在开发中，具有相同的原理。然而，它被设计成一种T细胞疫苗，因此能够招募T淋巴细胞，然后识别并杀死SARS-CoV-2感染的细胞。
目前正在对早期COVID-19感染的患者进行VIR-7831临床研究，这些患者住院的风险很高（即年龄≥55岁且有肺部或心血管疾病的患者）。COMET-ICE试验（NCT04545060）的目的是在全球范围内招募20名处于导入期的早期症状性COVID-19患者和大约1300名处于扩张期的患者。主要终点是在第29天时COVID-19进展患者的比例，次要终点包括不良事件的发生率和对VIR-7831的抗药物抗体（ADA）的产生和滴度。最终报告定于2021年7月公布，如果能够实现预期，该药物将于2021年第一季度上市。
LY-CoV555（也称为LY3819253，最近命名为bamlanivimab）是由AbCellera和美国国家变态反应和传染病研究所（NIAID）疫苗研究中心与礼来公司合作开发的一种全人源中和性IgG1单抗。它靶向刺突蛋白的RBD。另一种单抗，LY-CoV016（也称为LY3832479，最近命名为etesevimab），靶向不同的刺突表位，由礼来公司开发，目的是获得与LY-CoV555的协同作用。
2020年8月，完成了LY-CoV555（NCT04411628）的1期临床试验，包括24名COVID-19住院患者，并对静脉给药的安全性、耐受性、药代动力学和药效学进行了评估。2期临床试验BLAZE-1（NCT04427501）目前正在调查LY-CoV555和LY-CoV016联合应用对诊断为轻度至中度COVID-19的门诊患者的疗效和安全性。
BLAZE-1研究的初步结果显示，与安慰剂组相比，服用2800毫克剂量的患者在第11天（主要终点）的病毒载量显著降低。29天的住院率（包括急诊入院）降低（LY-CoV555组为1.6%，安慰剂组为6.3%），症状严重程度从第2天到第11天逐渐降低，耐受性良好。在三个受试剂量（700毫克、2800毫克或7000毫克）中，中间剂量观察到具有统计学显著差异的第11天病毒载量减少，然而这种差异可能没有临床意义，因为它可能与COVID-19的自然病程有关。另一方面，第 29天住院率或急诊入院率的降低与疗效更相关。基于这个结果，礼来公司于2020年10月宣布了针对轻度至中度COVID-19患者联合治疗的紧急使用授权（EUA）申请。
正在进行的3期试验BLAZE-2（NCT04497987）计划招收2400名患者，评估在熟练护理人员、辅助生活设施工作人员和住院医师中使用LY-CoV555预防SARS-CoV-2感染的效果。此外，2/3期的安慰剂对照试验（ACTIV-2，NCT04518410）针对门诊检测COVID-19阳性患者，评估LY-CoV555是否能够防止感染扩散和疾病发展。最后，ACTIV-3的3期试验（NCT04501978），正在与Remdesvir比较研究这种单抗的有效性和安全性。2020年10月13日，该试验根据独立数据安全监测委员会的建议，暂停了患者的登记，因为需要调查未明确的安全性问题。2020年10月26日，ACTIV-3的数据评估在两组之间的安全性结果没有显著差异。2020年11月10日， FDA发布了一项针对bamlanivimab的紧急使用授权，用于治疗成人和儿童患者的轻度至中度COVID-19，这是第一个授权用于临床的nAb。
BGB-DXP593是由BeiGene和Singlomics生物制药公司合作开发的。在北京大学基因组学高级创新中心，通过高通量单细胞测序对恢复期COVID-19患者的血液样本进行鉴定获得。BGB-DXP593中和SARS-CoV-2的确切机制尚不清楚, 可能是通过抑制病毒通过ACE2进入细胞而起作用。
BGB-DXP593正在进行一项2期随机、双盲、安慰剂对照研究（NCT04551898），以评估其对轻度至中度COVID-19患者的疗效和安全性，该研究由BeiGene赞助。该研究将招募约180名参与者（18岁至65岁），他们在治疗前≤7天内经历了COVID-19症状（如发热、咳嗽、呼吸急促、喉咙痛、腹泻、味觉障碍、呕吐）。这项研究由四个治疗组组成，其中三个被设计用来测试三种不同剂量的抗体（低、中、高剂量），一个是对照组和安慰剂。所有受试者将在第1天接受指定的治疗，并在85天内进行安全性随访。主要目的是研究BGB-DXP593单剂量静脉给药治疗轻中度COVID-19患者的安全性和耐受性；主要结果将通过鼻咽拭子中的RT-PCR来评估从基线到D8病毒扩散的变化。在本试验中，从基线到d15、29和85，还将评估8个次要结果。
REGN-COV2是一种由两种单抗（REGN10987和REGN10933，最近分别命名为imdevimab和casirivimab）组成的新型混合物，用于治疗COVID-19患者和预防SARS-CoV-2感染。这种抗病毒生物制剂由Regeneron开发。
REGN10987和REGN10933同时非竞争性地结合SARS-CoV-2 RBD的不同表位，从而阻止病毒蛋白与ACE2的相互作用。REGN10933的抗原结合片段结合在RBD的顶部，几乎完全覆盖ACE2结合位点所在的区域，而REGN10987作用于RBD的一侧，干扰ACE2的可能性很低。
REGN-COV2目前正在四个后期临床试验中进行评估，正在进行招募。两个2/3期试验（NCT04425629和NCT04426695）分别研究了与安慰剂相比，REGN-COV2在减少成人住院和非住院COVID-19患者病毒脱落方面的疗效。这两项研究将在美国、巴西、墨西哥和智利进行，预计将招收1850名住院患者和1050名非住院患者。
对275名非住院患者的早期数据分析表明REGN-COV2降低了病毒载量，减少了缓解症状所需的时间。在另外的高病毒载量（大于107拷贝/mL）患者中，与安慰剂组相比，REGN-COV2在7天内的平均每日病毒载量显著减少（0.68 log10 拷贝/mL， p<0.0001）。特别是，与安慰剂相比，用REGN-COV2治疗的患者在d5时病毒载量平均降低了10倍。与安慰剂组相比，在基线检查时所有可检测到病毒的患者中观察到的病毒载量减少更大（0.36 log10 拷贝/mL，p=0.0003 ）。在接受治疗之前，对所有患者（n=799）进行前瞻性测试，以评估他们是否有可测量的抗病毒抗体（血清阳性患者）或没有（血清阴性患者）。约38%的受试者血清阳性，51%的受试者血清阴性，11%的受试者没有确诊的血清学状况。病毒学结果以及先前分析的结果表明，血清阴性患者和/或基线时病毒载量较高的患者从REGN-COV2治疗中获益更大。数据显示，高剂量（8克）和低剂量（2.4克）的REGN-COV2在病毒学或临床疗效方面没有显著差异。此外，这两种剂量都有很好的耐受性。总体人群（n=799）的临床结果显示，抗体组合也减少了进一步医疗护理的需要，与安慰剂相比，COVID-19相关的医疗访视在第29天减少了57%（联合剂量组2.8%；安慰剂组6.5%；p=0.024）。招募工作仍在进行，预计将于2020年12月完成。
REGN-COV2也在第3阶段预防试验（NCT04452318）中进行测试，该试验对家庭接触COVID-19患者的高危未感染受试者进行。这项随机双盲研究评估了与安慰剂相比，REGN-COV2在预防2000例有症状和无症状SARS-COV2感染方面的疗效。该研究于2020年7月开始，计划于2021年8月完成。
Regeneron与FDA分享了所有这些结果，FDA最近批准了REGN-COV2低剂量紧急使用授权，用于患有轻度至中度COVID-19的成人，这些人有很高的不良预后风险。
CT-P59是由韩国疾病控制中心选定的Celltrion小组开发的一种全人源抗SARS-CoV-2单克隆抗体。CT-P59与病毒棘突蛋白的RBD结合，以抑制其与受体ACE2的相互作用，阻断病毒的进入。此外，CT-P59已被证明能中和D614G变体，D614G变体是最具传染性的S蛋白突变之一。
2020年7月，一期临床试验（NCT04525079）启动，包括32名健康受试者。这是一项随机、双盲、安慰剂对照、平行组试验，旨在评估CT-P59的安全性、耐受性和药代动力学。2020年9月11日，Celltrion组宣布中期结果呈阳性，无明显不良药物事件。2020年8月，另一项1期临床试验（NCT04593641），53例（18例）SARS-CoV-2轻度症状。到目前为止还没有结果。
2020年9月，韩国食品药品安全部根据1期临床试验的中期结果，批准了一项2/3期试验（NCT04602000），以评估CT-P59对COVID-19轻中度症状患者的安全性和疗效。这是一项随机、双盲、安慰剂对照、平行组试验。该项目将招募1020名患者，他们将被分成三个治疗组，两个使用CT-P59，一个使用安慰剂。主要结果是评估从基线到第14天和第28天的治疗效果。
目前正在进行后期临床试验的所有抗SARS-CoV-2单克隆抗体都是针对SARS-CoV-2刺突蛋白的中和单克隆抗体。这些药物都是常规的全长IgG。然而，IgM/IgA、基于IgY的疗法、双特异性或三特异性抗体、来源于噬菌体展示文库的单域抗体、融合蛋白或其他形式（例如DARPin、编码mAb的mRNA、放射疗法）正在开发中，其中一些将很快在临床试验中取得进展。
除了抗体的形式，工程化也以不同的方式完成。例如，将LALA突变引入CB6的Fc部分以降低Fc介导的急性肺损伤的风险。还有将中和抗体与Cas13的催化活性结合（融合蛋白），切割病毒RNA，这些药物既能起到预防作用，又能起到抗病毒作用。
许多3期临床试验仍在进行中，但即使它们的有效性得到证明，安全性也可以接受，数量可能仍无法满足预期的巨大需求，而它们的价格可能会使医疗系统无法负担这些药物。因此，确定哪些患者可以从这些单克隆抗体中获得最大的益处，从而最大限度地合理利用资源，将是一个优先事项。
参考文献：
1.Anti-SARS-CoV-2 neutralizing monoclonal antibodies: clinical pipeline. MAbs. Jan-Dec 2020;12(1):1854149.