伤寒，是伤于寒邪吗？是寒证还是热证？

单位：易县中医医院

作者：王海龙

再从太阳病是表实热证还是表实寒证谈起

近日和几位师兄一起学习，又谈论起太阳病到底是表实热证还是表实寒证的问题，有师兄说太阳病是风寒表实证，怎么会是表实热证呢？

还举了条文为例：【1】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。【3】太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。难道恶寒不是寒证吗？怎么能说是热证呢？

其实关于这个问题马家驹老师早已给出了明确的答案。“太阳病，以麻黄汤为例，到底是表的寒证还是表的热证，是看你从什么角度去认识的。我们承认太阳病是正气不虚，正邪抗争有力，它所表现的是机体功能亢奋的，多余的，那它就属于热证实证的表现，所以它是阳证。

因此，从阴阳角度来说，太阳病是表证阳证实证热证。但是后世呢认为太阳病感受的是寒邪，所以说太阳病是寒证，这是两种不同角度的认识。”

马老师明确的指出了这是认识角度的不同。其实表阳实热证是从六经角度言，而表寒证是以病因论或以现象当本质。但是这里需要明确的是发热和热证或恶寒和寒证是不同的两对概念。

症:在经方六经里是指正邪交争而反应于表、里、半表半里三个病位上的或太过或不及的一系列异常表现。包括症状和体征，如恶寒发热、恶心呕吐、烦躁易怒、舌苔、脉象等，都属症的概念。

证：在经方六经里是指对某一疾病过程中某一时段的刻下症的病位、病性等的高度概括。如：阳、热、实证，阴、虚、寒证，表、里、半证。

而从病性和病位的综合角度来看又有太阳病（证）、少阴病（证）、三阳合病（证）......。

以发热为例加以说明，“发热”是正邪交争的一个症状表现，而并非一定即是热证，当然热属阳，“发热”更多见于三阳病（证）中。比如太阳病的翕翕发热；阳明病白虎汤的大热、承气汤蒸蒸发热；少阳病的往来寒热、呕而发热等。

那么“发热”可以见于三阴病吗？答案是肯定的，比如301条少阴太阴合病的麻黄附子细辛汤的反发热；82条真武汤汤的仍发热；比如370条太阴病通脉四逆汤的里寒外热；比如147条厥阴病柴桂姜汤的往来寒热等等。因此“发热”在经方中六经皆可见。

一般出现发热，说明正气相对还是充足的，故多表现为阳证。而阴证一般不会出现发热，因为阴证患者正气不足，抗邪无力，多不会表现为发热。

如伤寒论第7条：病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。但在邪气留滞日久，或因邪无出路郁久发热；或正气极虚时，人体会鼓舞全身正气奋力抗邪，而表现为发热，此时的发热显然并非正气足，而常是提示正气极虚的危象。

“恶寒”同理，六经不仅三阴证可见，三阳证同样可见，如太阳病的发热恶寒同见；阳明病白虎加参汤证的背微恶寒；少阳病的寒热往来等等。

因此不能单独以“发热”或者“恶寒”这一个症状作为辨别热证或寒证；或者说阴证或阳证的唯一依据。正如不可以热定虚实，以厥定寒热一样，仍需要遵从中医学的整体观念和辨证论治。