便秘的克星——承气汤

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讲完了泻心汤，解决了由胃虚引起的胃部胀满和上热的问题，接着我们来看正阳阳明——胃家实，就是肠道中有瘀堵，例如宿便、便秘，及其产生的气体和毒素等。

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

胃部有瘀堵，不吐也不大便，还有上热的病热， 可以用调胃承气汤。没有呕吐，说明不是少阳病，也排除了用吐法治病，没有大便，进一步证明了瘀堵在肠道，而不是在胃。心烦说明有里热，说明发酵的热量上升，已经有烦热的感觉了。这裡用甘草，说明还是瘀堵的初始阶段，因为甘味有缓的作用，不适合太久太实的瘀堵，同时甘缓的作用还说明要把药物留在偏上一点的位置，不要马上进入肠道，要用大黄芒硝苦、咸、寒的性味来去热，去烦。

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

如果有太阳病表证，几天后，出汗了还是没好，身体像有水蒸气一样发热，但不怕冷，只有热，这就是肠胃的问题了，可以用调胃承气汤。

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

如果伤寒表不解，然后呕吐，伤寒好了，但是腹部胀满，这是呕吐伤到的胃，腹部胀满应该是胃虚后的气胀气满，这个时候也可以喝调胃承气汤。

甘草 二两 炙、芒硝 半升、大黄 四两 清酒洗

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

大黄要用清酒洗，现在一般用酒大黄，要切，说明还是生用的药材，三升煮一升的时间也不算长，说明要煮取药气为主，气就会偏上一些，去烦的作用就会明显一些。所以调胃承气汤，是去热为主，同时通大便的方子，反过来也说明瘀堵的程度还不算很强烈。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

这里给出了是否能喝承气汤的标准，就是是不是怕冷，阳明病会发热，是因为大便发酵产生热量和气体，这是从人体内部产生的热，和感冒发烧的热不同，发烧的本质还是炎症反应（详情可见视频文章），炎症反应会有发热恶寒，发热恶寒是太阳病的特征，当太阳阳明同时有的时候，要先解表，即先治太阳病，太阳病好的以后，再治阳明病，这是伤寒论的治病原则。

当脉相沉重有力，病人出汗说明有热，但是不怕冷，说明没有表证，那么病人会感到身体沉重，喘气比较急促，并且腹部胀满，大便瘀堵多了，腹胀会向上压迫，压迫到胃和肺部，同时有热，这两点都会造成喘气急促，气短的情况。有潮热说明依然有小汗，但以上证都在，说明不是表证，因为表证一般都可以汗出而解。这时候就可以考虑是里的问题了，就可以攻里了。

手脚都发热出汗，说明不大便已经久了，这时候要用大承气汤，如果只是腹满，大便不通，还没到很胀、大便硬、秘结的程度，用小承气汤就可以了。

大承气汤方

大黄 四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

大承气汤是给大便已经秘结，变硬的便秘使用的，长时间不大便，宿便已经变硬结实，很难排出。《神农本草经》记载枳实：味苦，寒，无毒，治大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气，轻身。厚朴：味苦，温，无毒。治中风，伤寒，头痛，寒热， 惊悸气，血痹，死肌，去三虫。从性味上看，枳实和厚朴都是苦的，一寒一温，但生药的时候闻起来，枳实和厚朴都有很冲的香味，走窜力很强，能刺激肠胃的蠕动，苦也能向下走，加上大黄也是苦寒向下，是给肠胃排便的力量。

现代医学检测发现芒硝的主要成分是含水硫酸钠(Na2SO4·10H2O)。味道极苦，是咸得发苦的口感，后世中医说芒硝能够软坚，所以对于大便秘结，变硬的便秘要用到芒硝，但从芒硝的主要成分来看，是可以在肠道中也变肠道渗透压，极咸的盐溶于水，到了肠道中，肠道的渗透压突然升高，迫使大肠将水份转移到肠道内，有了水分，就可以软化坚硬的粪便，同时水分还能降低热量，所以调胃承气汤中也有芒硝，这是芒硝的能够改变渗透压的结果带来了两个作用，调胃承气汤和大承气汤分别用了其中一个作用。服用大承气汤，多数情况下会有腹痛，接着腹泻，腹泻开的一部分粪便很硬，过了很硬的开头，就比较稀软了，这就是芒硝的作用。

芒硝的使用，是在大黄、厚朴、枳实熬出的药汤来冲化芒硝，完全溶于药汤即可。大承气汤喝了一次，如果大便了，就可以不再喝了，这和桂枝汤喝了出汗后就可以不再喝是一个道理。

小承气汤方

大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚 ，大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。

小承气汤和大承气汤的区别在于有没有芒硝，厚朴、枳实的用量也相应的减少了，说明只是便秘，但大便还没有到秘结变硬的程度。如何判断什么时候用的大小承气汤，除了便秘的时间长短可以帮助判断，还有腹诊可以帮助判断，一般到大承气汤的阶段，腹部按下去是会有痛感的。

另外到了大承气汤的阶段，一般放屁也很少，而小承气汤阶段，会有屁多屁臭的情况，说明大便堵实了，但是还有空隙可以让气体通过，但大承气汤就几乎没有空隙可以让气体通过了，所以屁很少但很臭的时候可以用大承气汤，但也可以用小承气汤先探探路，如果喝了还是没有排便，就可以用大承气汤了。

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