“是个小牛，角度大了些，把泥鳅塑成大回弯，选进去走远，能带上去！”在一台造影术中，又是“牛”，又是“泥鳅”的，神经介入名词里面和动物有关的确实不少，今天就跟大家一起来深入了解一下“牛型弓”的前世今生。
牛型主动脉弓（Bovine Aortic Arch, BAA）在人主动脉弓中，是较为常见的变异形式。主动脉弓上动脉血管通常由是依次发出三个主干：头臂干（无名动脉）、左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉。大约70%的人是这种模式。（下图左）另一种常见的主动脉弓分支是左侧颈总动脉和头臂干共干，这种模式称为“牛型主动脉弓”（牛型弓），我习惯叫“小牛”（A型/1型）。此外，还有种少见的分支模式是左侧颈总动脉从头臂干上发出，这种模式也可以称为“牛型主动脉弓”，我习惯叫“大牛”（B型/2型）。如果单纯按照字面的意思理解，“牛型”主动脉弓，顾名思义是主动脉弓类型和牛这种动物的主动脉弓一样。真的是这样的吗？
实际上，牛的主动脉弓（真牛）由一个主干发出，是下图这样的（下图右）。以上图片的分型是2006年美国学者Layton在AJNR上发表的文章，他对“牛型弓”的由来进行了探索，但很遗憾，没能找到这个名词的来源。所以有人形象的叫“牛角弓”，但牛角也没有从一个叉分出来的哦。实际上在很多动物中确实有和人的“牛型弓”相同类型的解剖结构。犬、猫和多数兔科动物，主动脉弓上发出两根主要分支，一支发出无名动脉或称为头臂动脉，再发出双侧颈总动脉，另一支为左侧锁骨下动脉。所以“牛型弓”同这些动物的主动脉弓结构一致，将“牛型弓”真正称为“犬型弓”、“猫型弓”或“兔型弓”更为贴切。下图就是Hello Kitty的主动脉弓，是不是和“牛型弓”很像？下面这个是佩奇的主动脉弓
，动物试验时候要注意与人的差别。
除了“牛型弓”以外，主动脉弓还有一些其它的变异情况。下图是常见的弓上血管变异情况，分别是经典弓，牛型弓，弓上起源椎动脉，及牛型弓伴弓上起源椎动脉。最主要的是右侧锁骨下动脉迷行(a)，常伴有右颈总起源的右椎动脉(b)。右椎（或左椎）可以起源于近端降主动脉至左侧锁骨下动脉之间(c)。右弓左心变异需要弓造影，并有经验的操作来进行(d)。下面几张DSA展示了不同的变异血管情况：迷行右锁骨下动脉伴右椎直接起源于右颈总动脉，右椎起源于胸主动脉上部，右弓左心变异及镜像弓。根据主动脉弓迂曲情况，大家比较熟悉的是分为三种弓形（下图abc），而临床中常遇到III型弓合并远端血管严重迂曲的“真实世界之弓”（下图d）。牛型弓是否有动脉粥样硬化风险？有研究表明“牛型弓”并不增加动脉粥样硬化风险。有研究发现在70岁以上人群中与主动脉弓局部扩张与牛型弓相关，分析原因，考虑与流体力学的“康达效应”（Coanda effect）相关。此外，牛型弓对栓塞类型也有影响，一例病例报告显示了双侧大脑中动脉区域同时栓塞梗死，考虑牛型弓有关。临床中也遇到过一侧A1缺失时，栓子通过共干大脑前动脉同时栓塞两侧额顶叶区域。从事神经介入的同道一定了解，主动脉弓结构复杂会增加手术的难度和风险，针对牛型弓不同情况，进行合理的技术配合及材料使用将有助于解决手术入路，降低手术风险。开篇造影那一幕相信大家在临床中经常遇到，牛型弓单弯不好到位，可以把泥鳅导丝塑形成大回弯，勾入左颈总到远端，引导单弯到位。在CAS治疗时候，为了帮助导引导管到位，可以将牛型弓分为以下两种类型：A型（左侧的颈总动脉和头臂干共干）和B型（左侧颈总动脉从头臂干上发出）。A型病变直接到位困难时，可以使用“望远镜”技术，“伴行导丝”技术或“长交换”技术。牛型弓左颈总动脉开口狭窄时，当股动脉入路不稳定时，可以采取右桡入路。下面这个病例展示了右桡动脉穿刺，左颈内远端保护，做颈总开口球扩支架治疗的“不接触”策略。A:通过“伴行导丝”（1）提供支撑稳定系统，将长鞘（3）和导引导管（2）系统送到病变近端。B:在伴行导丝配合下，将0.014导丝（4）通过病变，到达颈内动脉，放置保护伞（5），撤除伴行导丝，使用V18导丝（6）到达颈总提供支撑。C:通过同轴系统，将5F多功能（7），导引导管（8），长鞘（9）输送到位。D:在长鞘（11）保护下，将球扩支架（10）输送到狭窄部位。E:球扩支架（12）释放后,使用支架的球囊导管（13）回收保护伞（14）。
“No touch”(不接触)技术大家并不是特别熟悉，下面几组图是经股动脉治疗左颈总动脉开口支架置入时“No touch”运用流程，主要目的就是采取多种策略组合，尽量减少因入路成角或材料因素对斑块的刺激，更安全的使治疗材料，减少栓塞风险：临床工作中，可以根据“牛型弓”左颈起源与主动脉弓距离，将B型牛型弓分为B1型（左颈总距离主动脉弓<1 cm）和B2型（左颈总距离主动脉弓>1 cm）。在CAS手术过程中导引导管到位的策略针对A和B型的“牛型弓”有以下策略。A型（无名动脉与左颈总共干）牛型弓可以使用经股穿刺的“望远镜”技术（telescope technique）到位（下图）。B1型牛型弓可以使用经股“软着陆”+“伴行导丝” 或者使用 Simmons导管长交换技术到位（下图）。“软着陆”技术(Soft Engagement Technique，SET)是指使用头端较软的导引导管。B2型牛型弓可以使用经右桡“望远镜”技术（下图）。除了左颈总开口距离外，左颈总与无名动脉的夹角大小也影响系统到位难度，以下分型和治疗策略可以参考使用：
该导管是国内尚未上市的WEB输送导管VIA27，这道题有些偏，没人能答对
下面这道题有人猜缪中荣老师，杨新健老师，刘爱华老师，宋立刚老师，还有一个人兄弟猜是孙瑄老师
，实际是“鹏程万里”——莫大鹏教授
下面是猜中的小伙伴，请在公众号里给我留言，编辑会将下载链接发送给答对的朋友。
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