超经典总结：他汀类之间的区别及常见联合用药方案！
作者：高丽丽来源：药评中心他汀类药物为HMG-CoA还原酶抑制剂，具有降脂、稳定粥样斑块、延缓斑块进展、保护血管内皮细胞等作用，广泛用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中/短暂脑缺血发作、动脉粥样硬化性主动脉疾病及外周动脉疾病）等的预防与治疗。一、他汀类药物之间区别他汀类药物包括：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。1.糖尿病风险他汀类药物可引发糖尿病，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。不同他汀类药物致糖尿病风险不同。有研究发现，匹伐他汀致糖尿病风险较低。 2.降尿酸作用阿托伐他汀可通过促进肾脏尿酸排泄而降低血尿酸水平，合并高尿酸血症（HUA）的冠心病二级预防可优先使用，也优先选用于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA者。3.服药时间他汀类药物服药时间，一要考虑半衰期，二要考虑食物影响，三要考虑不良反应。
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的半衰期较长，可在一天内任何时间服用。普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀的半衰期较短，通常晚上服用。洛伐他汀、匹伐他汀比较特殊，详见下表。
亲脂性他汀类药物如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，易透过血脑屏障，而引起中枢神经系统兴奋，可致头痛、失眠、抑郁等，进而致睡眠障碍，从而影响夜间入睡。睡眠障碍者：可选用亲水性的普伐他汀、瑞舒伐他汀。也可选用水脂双溶性氟伐他汀缓释制剂，早上服用，对睡眠影响较小。若选择亲脂性的阿托伐他汀、匹伐他汀，建议早上服用，以减少对夜间睡眠的不利影响。二、他汀类药物与其他降脂药物的联合降脂药物可分为主要降低胆固醇的药物、主要降低甘油三酯的药物。降胆固醇药物包括抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布、抑制LDL受体降解的PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂、胆酸螯合剂、抗氧化剂普罗布考、抑制肝脏分泌VLDL的微粒体TG转移蛋白（MTP）抑制剂（如洛美他派）、抑制VLDL载脂蛋白生成的Apo B100反义核苷酸（如米泊美生）。降甘油三酯的药物包括贝特类药物、烟酸类药物、高纯度鱼油制剂。那么，他汀类药物如何与其他降脂药物联用呢？分类药物低强度（LDL-C降低幅度≤30%）单药治疗辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀10-20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1 mg依折麦布10mg中等强度（LDL-C降低幅度30-49%）单药治疗普伐他汀40mg辛伐他汀20-40mg洛伐他汀40mg氟伐他汀80mg阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg匹伐他汀2-4mg联合治疗辛伐他汀10mg+依折麦布普伐他汀20mg+依折麦布洛伐他汀20mg+依折麦布氟伐他汀40mg+依折麦布匹伐他汀1mg+依折麦布高强度（LDL-C 降低幅度50-60%）单药治疗阿托伐他汀40-80mg（注意80mg国人经验不足，需谨慎使用）瑞舒伐他汀20mgPCSK9抑制剂联合治疗辛伐他汀20-40mg+依折麦布普伐他汀40mg+依折麦布洛伐他汀40mg+依折麦布氟伐他汀80mg+依折麦布匹伐他汀2-4mg+依折麦布阿托伐他汀10-20mg+依折麦布瑞舒伐他汀5-10mg+依折麦布超高强度（LDL-C降低幅度>60%）联合治疗阿托伐他汀40-80mg+依折麦布瑞舒伐他汀20mg+依折麦布中等剂量他汀类药物+PCSK9抑制剂依折麦布+PCSK9抑制剂高强度他汀类药物+PCSK9 抑制剂（LDL-C水平降幅约75%）高强度他汀类药物+依折麦布+PCSK9 抑制剂（LDL-C水平降幅约85%）1.他汀与降胆固醇药物联用《中国心血管病一级预防指南》（2020年）：推荐降胆固醇药物的顺序首先是中等强度他汀类药物治疗，若LDL-C不达标可联合依折麦布治疗；对LDL-C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危险因素（包括高血压、吸烟、早发冠心病家族史及肥胖）的高危者，中等强度他汀类药物治疗联合依折麦布不能达标者，可考虑他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗。《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（2020年）：预计他汀类药物联合依折麦布治疗可达标（<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%）者，建议他汀类药物联合依折麦布；对预计不达标者，建议他汀类药物联合PCSK9抑制剂；对他汀类药物联合依折麦布治疗4-6周后LDL-C仍不达标者，建议联合PCSK9抑制剂。《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》（2020年）：Lp（a）水平升高[≥30mg/dl] 且LDL-C水平≥1.8mmol/L者，已规律使用他汀类仍未达标，可优先联用PCSK9抑制剂治疗。2.他汀与降甘油三酯药物联用《血脂异常基层合理用药指南》（2021年）：他汀类药物联合非诺贝特适于混合型高脂血症者，尤其是糖尿病和代谢综合征伴血脂异常者。《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》（2020年）：血清TG≥1.7mmol/L时，首选他汀类药物使LDL-C达标。若LDL-C已达标，TG水平仍轻、中度升高[2.3-5.6mmol/L]，可在他汀类药物基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等，使非-HDL-C达标。TG水平严重升高者，即空腹TG≥5.6mmol/L，为降低急性胰腺炎风险，应把TG作为主要干预目标，可首选贝特类药物。TG降低至<5.6mmol/L后，若心血管病危险分层为中危以上，可考虑加用他汀类药物，此时他汀类药物的初始剂量应减半，1-3月后复查血脂水平、肝酶和肌酸激酶，并根据治疗反应调整治疗方案。参考文献：1中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-9472冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):1-1303血脂异常基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):406-4144选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识(2015)[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):394-3975血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):417-4206他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-8937血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,2015,54(5):467-4748童荣生等.药物比较与临床合理选择-心血管疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2013:353-3589陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:494-49710李大魁等.药学综合知识与技能[M].北京:中国医药科技出版社,2013:13811林阳.血脂异常用药咨询标准化手册[M].北京:人民卫生出版社,2016:15,24,27,40-54,70-7112中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-1313中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):236-24014史玲等.继发性血糖升高的原因（三）：药物导致的血糖水平升高[J].中华全科医师杂志,2020,19(6):558-56015王彦苏等.非内分泌激素类药物相关高血糖的研究进展[J].中华糖尿病杂志,2020,12(2):117-12016中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-102117超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(4):280-28618血脂异常基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志, 2021,20(1):29-3319急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识[J].中国循环杂志,2020,35(10):941-94720中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)[J].中华内科杂志,2020, 59(1):18-21