如何快速鉴别主动脉夹层和急性心肌梗死？

这是一位医师“高血压合并主动脉夹层及病例分析”的交流内容提出的问题。这是一个非常现实的问题，也是我们临床医生尤其是急诊医生常常可能碰到的问题。两者的准确诊断有利于各自采取正确的处理方法。

目前在基层医院应该有四种情况：

1.有CT的医院，快速鉴别不是问题；

2.有心脏超声：如果没有CT设备，心脏超声也能快速鉴别有无主动脉夹层；

3.有胸片：如果连超声也没有，胸片的主动脉增宽有帮于鉴别；

4.有心电图：如果连胸片也不能做，仅靠心电图的ST段抬高来鉴别两者有一定难度，特异性较差。一般来讲主动脉夹层的心电图多伴有左室肥厚，因此常伴继发性的ST-T改变，而且大多在夹层累及主动脉根部时，出现心包炎或心包积液时的心电图改变。

急性心肌梗死心电图有明显的规律演变过程，主动脉夹层如果冠脉未受累，心电图仅有不典型改变，胸痛程度开始就达剧痛高峰，酶学可有非特异性的变化，结合胸片如果发现胸腔、心包积液或纵膈影增宽等有助于和急性心梗鉴别。如果近端主动脉夹层累及冠脉开口，患者可能同时出现主动脉夹层和急性心梗，病情非常凶险，如没有及时的外科干预，随时有生命危险。注意以上特点有助提高主动脉夹层的诊断水平。因此，对疑似急性心梗的患者，应同时警惕合并主动脉夹层的可能，需尽快完善相关实验室检查予以明确诊断。