罕见病例（2021.7.19）：这是个省级医院“多堂会审（MDT）”也误判的病例！
前言：肺磨玻璃结节的诊断有时也很难的！虽然大多数时候，磨玻璃结节的诊断要比实性结节简单，容易判定其良恶性，便也不都是这样。今天分享一个极其罕见的病例，她是某省级医院多学科讨论后仍误判的肺磨玻璃影患者。为了还原患者的心理路程，文中将夹杂一些患者来诊时对以前就诊的想法。
患者某A，金华人，女性，今年59岁。于去年5月份时检查发现右肺上叶磨玻璃影，遂到了省内一非常著名的省级医院复查，前前后后看了许多影像科与胸外科、呼吸科的医生，她告诉我只有一位影像医生告诉她这个病灶是恶性的，其他的医生都认为是炎性，或者是良性的。也曾经挂号肺结节多学科会诊（MDT）的号，花了800块钱，但据患者自己表述，感受并不好，一是没看几分钟；二是会诊时虽然坐着不同科室的许多专家，但有的不停的在刷手机，给人感觉不用心；三是结论没有什么特别，仍然认为是良性的，问后续怎么处理，也只说定期复查。一年多一基本是每3个月左右查一次，每次复查都心情忐忑，可复查后往往又是“与前相仿”，让继续随访。这成了压在她心头的一块心病，一年来总是处在焦虑彷徨之中。
上个月，有朋友告诉她金华市人民医院有个医生看肺结节非常仔细认真，省外许多病人都跑金华来就诊。在朋友的推荐下，某A回金华到我门诊来就诊。我让她做了薄层扫描加右上叶靶扫描。我们先来看影像：
先看上叶主病灶的平扫：
病灶位于上叶肺尖部位（大家要注意，肺尖部因容易有纤维条索样的影像，以为是正常的，但有时肿瘤还真会位置肺尖部位，仍要我们提高警惕)
以上诸图示病灶模糊，像炎性性
上图病灶似乎有毛刺征，也有磨玻璃成分，实性部分好像有纠集，但收缩力不是很强，看着不怎么舒服
上图示病灶边缘部分有明显磨玻璃成分，总体轮廓较为清楚
上图示病灶密度杂乱，实性部分不是太密实
以上诸图均示病灶有磨玻璃成分，且实性部分不是很密，整体轮廓较为清楚
上图层面感觉病灶有点僵硬，与普通慢性炎不太一样，看着别扭
上面几图均示病灶的磨玻璃成分以及偏散和实性成份呈行索状（病灶下缘部分，不是最大径部位）
上叶的主病灶让人觉得好像是慢性炎，但有些层面又说不出的不舒服，总感觉与普通慢性不太一样，不是很能用慢性炎来解释。我们再来看看其他部位有没有次病灶。我们以前也经常讲，当有的病灶良恶性难定时，如果有其他病灶基本上恶性的，那么不太能定的那处也往往是恶性的。
下面是上叶次病灶平扫：
上叶另外部分也有一极微小的淡磨玻璃结节，如果确实持续存在的，那么不能排除不典型增生的可能性
下面是中叶的次病灶平扫：
上图示右中叶微小磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，考虑不典型增生可能性大
这样看了平扫各部位以后，给我的第一印象，右上叶主病灶也可能是恶性的，毕竟发现已经1年多点了，没有吸收好转，也不见纤维化或炎性收缩的改变，总不放心的。
再来看靶扫描的图像：同样先右上主病灶：
病灶开始出现
淡且散的磨玻璃影
边缘偏模糊，但有的边缘又是界限较清楚的，病灶比较散在
病灶时有些条条丝丝的东西
病灶似乎是丝丝条条的高密度影交织在一起，边上有磨玻璃成分（绿色箭头）
上图示闰灶明显的磨玻璃成分（绿色箭头），内部的实性成份不是成块的，面是丝丝条条的，磨玻璃成分的边缘不是很清晰，但轮廓仍是较为清楚的
上图示病灶瘤肺边界较清（红色短箭头），有明显磨玻璃成分（绿色箭头）以及内部实性成分（长红色箭头）。只是实性成分不密实，收缩力不强
呈明显的混合磨玻璃影，部分区域似乎有月牙铲征，实性部分较前面那些层面密了一此
病灶边缘区域明显的磨玻璃成分以及偏实性区域的散在表现
病灶磨玻璃成分以及实性成分（分别绿色与红色箭头）
上图除了磨玻璃成分（绿色）与实性成分（红色）之外，还有边缘部分区域似乎有毛刺征（紫色箭头）
上图层面示毛刺征与收缩力，边缘区域磨玻璃成分以及靠胸膜这侧的实性成分
病灶近肺尖处，混合磨玻璃表现
肺尖部表现
肺尖部表现，需要注意与肺尖部正常的纤维条索影像鉴别，如果单纯后面这几幅图可见，那么就基本上是正常的
下面再看上叶次病灶的靶扫描：
密度很淡的磨玻璃结节，考虑有不典型增生的可能性
下面是中叶次病灶的靶扫描图像：
这是较为典型的不典型增生或原位腺癌的影像，以不典型增生可能性为大（密度不够高，又小）
再来看上叶病灶的后处理重建影像：
上叶次病灶在后处理与重建后也是明显的磨玻璃结节，且有血管进入病灶，应该是恶性范畴的（此处仍包括AAH与AIS也认为恶性范畴）
冠状位上看上叶次病灶密度低，与血管贴的近
矢状位上看上叶次病灶瘤肺边界清
上图层面示上叶主病灶：明显的磨玻璃成分（绿色），似乎有毛刺（紫色）以及病灶内部的实性成分（红色）。病灶的轮廓还是比较清楚的，但真正与正常肺接触的地方不像平常所见的混合磨玻璃结节是肺癌的样子
上图示病灶边缘区域的毛刺样（紫色箭头）以及边缘区磨玻璃成分（绿色）和实性部分偏散在不密实的影像表现（红色箭头）
至此，我们来撸一下：
1、上叶主病灶是混合磨玻璃病灶，有明显的磨玻璃成分，实性部分部位较散在，不够密实。瘤肺边界轮廓较清，但真正接触的边是显模糊的。病灶边缘区似乎有毛刺征。看着不像慢性炎或良性，但恶性的特征也不十分典型。从存在了一年多没有吸收好转来讲，还是恶性可能性大；
2、上叶次病灶是密度较低的纯磨玻璃结节，有血管进入，考虑是不典型增生可能性大；
3、中叶结节是瘤肺边界较清的纯磨玻璃结节，是典型的腺体前驱病变影像表现，基本上应该是不典型增生；
4、综合三处来看，上叶基本可断定为恶性病灶！但又总感觉与平常的混合磨玻璃结节是浸润性腺癌的不太一样！
拓展思考：
因为前些天在专业微信群里有人分享了一个病例，令我大感意外：
右肺中叶这样一个病灶，有同道发在群里给大家看，因为同道也觉得意外。我发言说这总是炎性的吧！但术中快速切片是淋巴瘤！！后来又反馈了石蜡病理：
病理确诊是：淋巴结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT），这是疾病对于我们胸外科医生来说，好陌生呀！但病理为王，确认无疑。所以我曾想，今天分享的这个病例上叶主病灶会不会也是这个病？还真有些相似之处：都像炎症，即使实性部分也都不太密实，随访也吸收好转。但也没有深究，也不需要深究，因为某A在听了我在门诊时与她详细解释我为什么考虑这个病灶是恶性，而且手术时因病灶在边缘部位，可以先局部切除术中送快速病理切片检查来明确之后已经当地决定在本院找我手术！
我告诉她：我们拟定中叶病灶定位后楔形切除；上叶主病灶先局部切除，送快速切片，若是良性的，上叶次病灶有没有被同时切掉不管它，因为目前没有风险，切下来也很难摸到；若是恶性的，则反正要行肺叶切除，一并解决上叶次病灶。
某A告诉我，听了我详细的解释与判断，她心里的负担一下子解除了，发现疾病以来的就诊过程，从来没有接诊医生如此详细的与她沟通过。一年多来一直惶恐焦虑，上次看了我的门诊后心理坦然多了。她儿子在北京工作，本来之前腰椎手术是到北京开切的，这次儿子也叫她如果开刀到北京去开。但她自己下定决心在金华市人民医院让我来做她的肺结节手术！
前些天某A来院办理了住院手续，经过必要的常规检查与准备，手术组为其进行了单孔胸腔镜手术，术前先为中叶结节做了定位，切除后病理是腺瘤样不典型增生。大体标本如下，中间黑一点的就是病灶：
上叶主病灶肺表面就能见到，不需定位，切下来的样子如下：
感觉有点水汪汪，似炎症或肉芽肿
剖开后切面较为致密，但也偏湿润，硬是硬的，但与平常的浸润性腺癌明显不同。坐等病理吧！
结果术中快速切片报是“淋巴瘤”，具体分型要等石蜡切片与免疫组化，但考虑是非常惰性的一种类型。所以经过手术组与病理科的讨论，决定结束手术，不再进一步切肺叶。术后病理结果：
正是前几天专业群里同道分享同样的淋巴瘤亚型：粘膜相关淋巴组织结外边缘区b细胞淋巴瘤！这真的是个罕见的疾病！我是从来没碰到过，这是第一次！但群里有高手：
这是群里当时的截图。上海交大附属同仁医院的李成洲教授就非常厉害！我们查了一下这病到底是怎么回事。在中国知网上没有查到肺内粘膜相关淋巴组织结外边缘区b细胞淋巴瘤的报导。但有专家的自媒体上报过一例此类病例，我把其内容作为小贴士与大家共同学习。
小贴示：粘膜相关淋巴组织结外边缘区b细胞淋巴瘤
粘膜相关淋巴瘤是一种低度恶性结外淋巴瘤，最易侵犯的部位是胃，胃粘膜相关淋巴瘤占50%左右。其他部位比如涎腺、泪腺、甲状腺、胸腺、肺、肠道、乳腺、皮肤及泌尿生殖器官也可发生。
肺部原发性淋巴瘤发病率是比较低的，仅占所有淋巴瘤0.4%~1%，其中黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤是最常见的病理亚型。肺部是缺乏淋巴组织的，有研究认为肺粘膜相关淋巴瘤的发病与吸烟、反复肺部感染、自身免疫性疾病等因素有关。当支气管黏膜在各种抗原的刺激下出现淋巴细胞浸润、增生，这些刺激因素持续存在就有可能导致这种淋巴瘤的发生。所以，肺粘膜相关淋巴瘤多见于多见于免疫功能低下的中老年人，或者本身有自身免疫性疾病的人。
肺粘膜相关淋巴瘤没有特异性的表现，部分病人出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状，CT上表现同样没有特异性，病灶可以位于中央或周边，可以单个或多个。而且由于比较罕见，在没有病理和免疫组化辅助诊断情况下，临床上容易误诊为炎性假瘤或肺癌。
肺粘膜相关淋巴瘤比较惰性，生长缓慢，病变可局限于肺内多年而不发生肺外侵犯。经过治疗，总体预后是比较好的。相比较而言，中晚期肺癌的预后比肺粘膜相关淋巴瘤预后要差得多。按照淋巴瘤治疗指南，肺粘膜相关淋巴瘤如果病变局限，首选放疗或单药美罗华。有症状的III/IV期病人选择美罗华联合化疗。