从BLOOD杂志病例,讨论肾性贫血的两个治疗要点
贫血是慢性肾脏病最常见的并发症之一,贫血将降低患者生活质量,增加心血管疾病及死亡风险。随着肾功能减退,贫血的发生率逐渐升高,贫血的程度逐步加重1。促红细胞生成素(EPO)的相对或绝对不足和铁缺乏是肾性贫血的主要原因2。接下来的文章中,我们将用近期发表在BLOOD杂志上的病例来学习肾性贫血的治疗。
一
患者病史3
患者男,73岁,既往有高血压肾病和心力衰竭史(HF),主诉气促和疲劳。每日用药:赖诺普利40mg、琥珀酸美托洛尔50mg、速尿80mg。未接受促红细胞生成剂(ESAs)或铁剂治疗,按需调整利尿剂剂量。
体格检查:血压138/64mmHg,肺底湿罗音,心脏收缩期轻度杂音和双下肢水肿。
实验室检查:电解质正常,血清肌酐2.9mg/dL,eGFR 23mL/min,血红蛋白(Hb)10.8g/dL,红细胞指数正常,血清铁蛋白(SF)118ng/mL,转铁蛋白饱和度(TSAT)16%,网织红细胞1.1%。
速尿剂量上调至上午80mg,下午40mg,症状改善,血清肌酐和电解质稳定。
二
评估和治疗
患者的主诉可能是由于慢性肾脏病(CKD)和HF,但也需要考虑贫血因素。当然,首要任务是评估患者目前的心衰容量状态,并通过调整治疗方案来改善。
在本例患者中,利尿剂剂量上调后,症状仅部分改善,进一步的治疗取决于患者的心衰严重程度和残留症状,同时还要考虑贫血的影响3。
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患者的症状是否与贫血相关?
贫血是HF常见的并发症,可与CKD无关。本例患者的某些症状可能与贫血有关。对于此例患者来说,Hb 10.8g/dL并不算很低,且大多数Hb水平处于此范围的患者无症状。然而,患者出现的症状与与Hb浓度之间的关系尚不明确3。
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患者是否需要治疗贫血?
1.
ESAs治疗3
ESAs是临床常见的治疗贫血的方法之一,但分析本例患者的情况,不推荐使用ESAs治疗。美国食品药品监督管理局(FDA)处方药说明书(标签)不建议在Hb>10g/dL时启动ESAs治疗。此外,FDA暂无在HF中使用ESAs的指示3。
ESAs治疗指征1:
非透析慢性肾脏病(ND-CKD)患者:应在Hb<10g/dL 时启动ESAs 治疗。
腹膜透析慢性肾脏病(PD-CKD)和血液透析慢性肾脏病(HD-CKD) 患者:由于透析患者Hb 下降速度比非透析患者快,为避免其Hb 低于9 g/dL,应在Hb<10 g/dL即启动ESAs治疗。
2.
铁剂治疗3
本例患者的贫血可能是由多种因素导致,包括EPO相对缺乏、炎症、血液稀释及其他因素的影响。患者实验室检查提示铁缺乏,基于实验室检查结果和HF的存在提示患者可以进行静脉补铁。
临床上常用SF作为铁储存状态指标,TSAT作为铁利用状态指标。需注意的是,SF与TSAT的特异性差,其检验结果受炎症、营养不良等多种因素影响,因此对其检验结果一定要正确判读,必要时辅以血清高敏C反应蛋白(hsCRP)及营养不良指标检验来综合判断1。有条件的还可以进行低色素红细胞百分比(%HYPO,正常值<6%)及网织红细胞血红蛋白含量(CHr,正常值为>29pg/cell)检验,来作为铁利用状态的评价指标1。
铁剂的治疗指征1:
对ND-CKD贫血患者,TSAT≤20%或(和)SF≤100μg/L时需要补铁。优先口服铁剂治疗,其次考虑静脉铁剂治疗。
对PD-CKD贫血患者,TSAT≤20%或(和)SF≤100μg/L时需要补铁。推荐使用静脉铁剂治疗。
对HD-CKD贫血患者,TSAT≤20%或(和)SF≤200μg/L时需要补铁。推荐使用静脉铁剂治疗。
三
总 结
本例患者实验室检查Hb为10.8g/dL,高于FDA推荐的ESAs治疗的最大浓度,故不使用ESAs治疗。基于铁剂治疗CKD的预期获益以及对HF的积极作用4,5,为患者选用铁剂治疗贫血。
目前治疗肾性贫血的药物主要包括ESAs以及补充铁剂,一些新的治疗方法如低氧诱导因子稳定剂、铁调素调节制剂等新药的研制、上市,或许能够通过新的治疗靶点为肾性贫血的治疗提供新的选择6。
参考文献:
1. 中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2018修订版)[J].中华肾脏病杂志,2018,34(11):860-866.
2. 段睿,胡章学,邓勇.肾性贫血治疗的进展[J].当代医学,2019,25(16):188-191.
3. Steven Fishban.How we treat Renal Anemia.Blood. 2020 Aug 13;136(7):783-789.
4. Anker SD, et al. N Engl J Med. 2009 Dec 17;361(25):2436-48.
5. Martens P, et al. Acta Cardiol. 2018;73(2):115-123.
6. 喻倩, 路香雪.肾性贫血的药物治疗现状与进展[J]..中国血液净化,.2020,19(09):589-591.
审批号:CN-76807 有效期至:2022-4-22