医案｜辨证诊治乳房疾病两则

案例一

王某，女，19岁，未婚。

初诊：患者16岁月经初潮，经期和经量尚正常，时有两乳跳动，经期稍有加重，自以为与发育有关，未介意。随着病情发展，患者逐渐发现两乳胀痛明显加重，增大，下垂，超过正常发育，左乳尤甚。因患者未及时治疗，两乳已下垂至腰带处。当地某院诊断为巨乳症，建议手术切除，患者未采纳建议。诊查患者发育正常，营养中等，体质较胖，情志抑郁，两乳胀大，下垂至腰带处，长约40厘米，胸围100厘米，皮肤发凉，质软，青筋暴露，其色紫暗，饮食尚可，二便尚可，舌苔白腻，脉细沉滑。脉证合参，当系痰湿内结，气滞血瘀所致。

辨证：肝郁气滞，痰湿凝聚。

治则：燥湿化痰，理气活血。

处方：二陈汤加味。法半夏、陈皮、炮山甲、赤芍各12克，茯苓、白芥子、红花、柴胡、香附、鹿角霜各15克，当归24克，丹参30克，生甘草6克。共10剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

二诊：上方服药9剂后，患者自觉两乳跳痛明显减轻，皮肤转温，乳房未再增大，紫暗之青筋亦渐转红，药已中病，守方继续治疗。

三诊：上方服药12剂后，患者乳房跳痛基本消失，外观已明显缩小，右乳较著。上方去红花、当归、鹿角霜，加郁金12克，青皮15克，全瓜蒌15克，山慈菇9克。

四诊：上方连续服用数月余，患者乳房基本回缩至正常，跳痛及青筋消失，长度约30厘米，胸围78厘米，唯有左乳稍大。为巩固疗效，更方于下，以善其后。

处方：醋柴胡15克，漏芦12克，醋白芍15克，青皮12克，丹参30克，山慈菇15克，茯苓15克，全瓜蒌30克，焦白术15克，炮山甲10克，炙甘草6克。共10剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

按语：巨乳症又称乳房肥大、大乳房或巨乳房，是指女性乳房过度发育，含腺体及脂肪结缔组织过度增生，体积超常，与躯体明显失调。临床常见胸部压迫感，双乳胀痛、肩部酸痛沉重及乳房下皮肤糜烂等。该病多发于青春期少女或妊娠期女性，以青春期少女为多见，原因不是十分清楚，可能与乳腺组织对求偶素过度敏感所致，并非求偶素过多引起，且应与乳腺肿瘤相鉴别。该病西医多采用手术切除。中医学认为巨乳症多主乎肝胃心脾，以乳头属肝经，乳房属胃经，而心脾郁结者，尤多见之。该患者两乳胀大垂脐，当属“怪症”范畴。古代医家有“怪病多痰”“百病皆为痰作祟”“肥人多湿”“气滞则血凝”等说法。综合患者脉症，从“气、血、痰、湿”施治，故用二陈汤健脾除湿化痰;加活血化瘀之当归、丹参、赤芍、红花;通络散结之鹿角霜、穿山甲，更配以疏肝理气止痛之柴胡、香附，竟获痊愈。说明医者欲施疗痰之法，当穷受病之源，如是则怪病不怪，怪病亦可治也。

案例二

郑某，女，49岁。

初诊：患者右侧乳头不断流出少量血液，常感头晕急躁，未引起重视。近3个月以来，患者乳头溢血量增多，质稠、色红，浸溃内衣。经当地医院检查，未发现恶性病变。

症见：右乳头不断溢血，胸胁乳房胀闷不舒，生气则甚，两下肢浮肿，口渴喜饮，小便黄，大便正常。检查：右乳头左侧有一青筋粗大暴起，表面破裂流血，用手挤之则出血更甚，无红肿，按之无块，舌质红，苔薄黄，脉弦细而数。

辨证：肝肾失调，郁久化火，波及血分，迫血妄行。

治则：疏肝健脾，清热凉血。

处方：丹栀逍遥散加味。醋柴胡、川楝子、白芍、当归、牡丹皮、栀子、白术、茯苓各12克，生地黄15克，丹参20克，全瓜蒌30克，白芷10克，甘草6克。共3剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

二诊：患者欣喜而至，谓其乳头溢血已减，青筋暴露消失，余症皆轻。守上方加青皮、陈皮各12克，枸杞子30克，共6剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

处方：醋柴胡、川楝子、白芍、当归、牡丹皮、栀子、白术、青皮、陈皮、茯苓各12克，生地黄15克，丹参20克，全瓜蒌30克，白芷10克，枸杞子30克，甘草6克。

按语：乳衄，属中医学衄血范畴。《张氏医通》记载：“其衄血种种，各有所从，不独出于鼻者为衄也。”其原因复杂，以张景岳将出血之由概之为“气”“火”“血动之由，惟火惟气耳”。该患者系病久体弱，加之精神抑郁多怒，肝失调达，气机郁滞。郁久化火横逆犯胃，其统摄无权，血不循经，逆于阳明而发本病。《疡医大全》谓：“乳衄乃属忧思过度，肝脾受伤，肝不戴血，脾不统血，肝火亢盛，血失统藏，所以成衄也。”从该患者脉证可以看出，气郁化火之势，已向血分波及，故以丹栀逍遥散疏肝健脾清热;全瓜蒌、川楝子清热散结;宽胸理气以止痛;配茯苓、白术以健脾;白芷、甘草如阳明经引诸药直趋病所，澄源以清流，不治衄血而衄自止矣。

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