周益锋:Marshall静脉化学消融治疗持续性房颤·365医学网
Marshall静脉(vein of marshall，VOM)是左上腔静脉的残存物，VOM是部分房性心律失常的触发灶，是心房颤动的发病机制之一，也是交感神经和副交感神经分布与左心房组织联系的媒介，促进房颤的维持。
(一）Marshall静脉的解剖特点
Marshall静脉是在胚胎时期均衡静脉系统演化过程中，左侧的左前主静脉逐步消失而残余的心外膜退化的皱褶结构。左前主静脉尾部连接居维叶管，即后来演化成冠状静脉窦，头端连接锁骨下和无名静脉，极少数情况可以保持通畅成为永存左上腔静脉，更多的情况 是退化为心内结构的一部分，即VOM(也称左房斜静脉)。Marshall静脉走行于左心耳与肺静脉之间，可分为近端、中段和远端，近端部分直接与冠状窦的肌袖相连，汇入冠状窦；中段向上沿左下肺静脉和左上肺静脉左侧走行；远端终止于左上肺静脉左上方的左房游离壁。
(二) Marshall静脉的电生理特性
Marshall静脉区域包含心肌纤维，将其与冠状窦、心房肌及肺静脉连接起来。用双极导管在左房后壁沿着Marshall静脉能记录到两个碎裂电位，在窦性心律时记录到的第一个电位源自左房肌电位，第二个电位源自Marshall束电位。在刺激左侧心脏交感神经时，可以诱发异位节律，两个碎裂电位的激动顺序也发生了颠倒。双电位之间的间期及第二电位持续的时间在远端Marshall静脉和左上肺静脉电位很相似。当导管由Marshall静脉远端逐渐后撤至近端时，双电位之间的间期逐渐缩短，Marshall束进入冠状窦或左房的位置即为双电位发生融合处。
（三） Marshall静脉作为心律失常的治疗靶点
1．Marshall静脉与房颤的关系 通过对犬及入心脏的研究证实Marshall静脉是房颤的潜在起源及治疗靶点，多项研究结果均显示消融Marshall束及其邻近的左上肺静脉能终止房颤。有实验观察到如果Marshall静脉上有诱发房颤发生的自发激动产生，它可以通过某种连接在冠状窦、左心房游离壁和肺静脉内扩布。另外，Marshall静脉与冠状窦和左心房三者间的解剖联系可以产生维持房颤的折返环。Hwang[1] 等认为，有三种情况需要进行Marshall静脉的电位标测：①最初的异位电活动位于左肺静脉，或呈现双相表现；②最初的异位电活动位于左肺静脉，但在触发过程中，肺静脉电位与左心房电位间隔小于45ms；③肺静脉隔离完成后，电生理检查显示有起源于左肺静脉的自发性房早，并可诱发房颤，但电位标测未发现左肺静脉内存在异位起搏来源。
2．房颤消融后再发房性心动过速
Marshall静脉中段与左房侧脊间存在复杂的联系，这些联系即为肺静脉隔离后仍存在异位电活动甚至导致房颤复发的关键所在。Chik报道[2] 240例经环肺静脉隔离消融的患者，有5例涉及Marshall静脉区域出现心动过速，值得注意的是这些心律失常与LOM/VOM和左心房的局灶性非折返或大折返的电连接有关。选择性地插管到Marshall静脉进行标测，Marshall静脉内信号持续出现，即使是在经过广泛的心内消融导致左心房内瘢痕形成的情况下。在54例患者中只有1例检测到来源Marshall静脉触发的房颤。虽然Marshall静脉可能绕过常规心内消融路径而连接左肺静脉和左房，但这样的情况很少。研究中仅5例发现VOM与左上肺静脉直接连接。2例患者经异丙肾上腺素灌注后引起Marshall静脉触发的心动过速。
3．Marshall静脉与二尖瓣峡部
二尖瓣周围型房扑的导管消融通常包括在二尖瓣峡部到左下肺静脉之间，即对二尖瓣峡部造成线性损伤。所谓完全消融，通常指二尖瓣峡部的双相阻滞，这对获得长期治愈至关重要，但技术难度较大，且手术成功率一直不够理想(据报道有32％、64％，或者71％)。Marshall静脉一直处于二尖瓣峡部扑动的折返环中，它紧贴二尖瓣环，位于左肺静脉的前方，将冠状窦和左房脊部连接。
（四）Marshall静脉的化学消融治疗
Marshall静脉具有运输物质到心肌的静脉通路功能，因此能够作为抵达左房进行手术治疗的血管路径。Marshall静脉化学消融参考步骤[3]：
1）通过造影剂冒烟在CS 内逐步寻找VOM开口，在 LAO45℃和 RAO30℃体位下造影确定VOM 大小位置、分支及血管走形。可通过右侧颈内静脉或者左侧锁骨下静脉后，经冠状窦（CS）电极指引把8－10F长鞘放置冠状窦（CS）内。或者经股静脉入路，经长鞘送 JR4 造影导管至 CS 内。（图 1）
2）经 JR4 导管将 BMW导丝（0. 014 英寸，美国雅培公司）送至 VOM 远端。
3）将OTW球囊（直径 1.5－2 mm，长度 6－8 mm，美敦力公司）经导丝送至VOM 远端，第一次球囊充气 后将在VOM远端进行乙醇注射。然后进行乙醇注射(每次最多4次注射，每次 0.5－1 毫升，每次 2 分钟)， 每一次注射在不同的VOM 水平，在第一次注射时，在每次注射后，球囊被收回1厘米，直到球囊达到VOM 开口。
图 1：通过造影确定马歇尔静脉（VOM）大小位置、分支及血管走形
4）VOM治疗的患者目标是二尖瓣峡部达到双向阻滞。随后在三维标测系统下进行双极电压标测 LA及PV，并观察VOM 低电压区（低电压区定义为电压小于 0.10mv）。
参考文献：略