『8分钟创伤』髋臼骨折并发症：异位骨化的预防与治疗
异位骨化是髋臼骨折采用后路手术的常见并发症，但只有少数的、并对髋关节活动有明显影响的重度骨化，才可能需要手术切除。髋臼骨折术后骨化切除是复杂的、较少进行的手术，文献报道极少，有较高的并发症发生率。今天，我们就来了解一下关于异位骨化的一些相关知识。
临床表现
异位骨化发生早期，临床上可表现为局部红肿热痛，但缺乏特异性。
在影像学检查发现异位骨化发生后，通常骨化的过程已不可逆，再采取干预措施多起不到效果。因此，对于异位骨化的高危患者，建议进行预防。
异位骨化的危险因素分为全身因素和局部因素。全身因素包括脑外伤、脊髓损伤、烧伤等。局部因素为局部的软组织损伤程度，对髋臼骨折，异位骨化的发生与手术入路密切相关，应用 Kocher-Langenbeck入路和扩展的髂股入路异位骨化最为常见。
预防措施
异位骨化最常用的预防措施是口服吲哚美辛(25mg，每日3次，共6周)和局部单次放疗。
对采用后路进行髋臼骨折切开复位内固定手术的患者，推荐应用吲哚美辛进行异位骨化的预防。
对合并脑外伤、脊髓损伤等危险因素的患者，有的医师建议进行局部单次放疗预防。
治疗方法
异位骨化发生后，可以通过适度的理疗锻炼尽量维持留存的关节活动度。
如果骨化发展为重度，常会对关节活动造成严重影响，引起患者工作和生活的不便。如果要改善关节活动，进行骨化切除、关节松解可能是最有效的方法。
文献中对肘关节异位骨化切除松解的报道较多，而对髋关节的报道则很少，对髋臼骨折术后骨化切除的报道则极少。国内吴新宝等于2014年总结报道2005年10月-2010年11月间进行手术的18例髋臼骨折术后异位骨化切除的患者，平均随访4.5年，临床优良率为66.7%。
手术条件
如果患者关节活动度明显受限，对临床功能造成严重影响，就可能需要进行异位骨化切除，髋关节松解术。
要做出这一决定并不容易，因为髋臼骨折术后异位骨化切除，髋关节松解是少见的，复杂的手术，手术前要考虑髋关节的状况，骨化切除的时机，术后的康复计划，骨化的复发预防措施等，同时要预期到手术中可能存在的困难。
只有在医师和患者均充分认识到该手术的利弊，对骨化切除手术有合理的预期后，方可考虑进行骨化切除手术。
病史了解
手术前要对患者的病史进行详细的了解，包括外伤时的情况，髋臼骨折手术的时间，选择的手术入路，术后是否出现伤口感染、神经损伤等并发症，术后的康复和负重过程，目前患者的主要不适是什么，是髋关节疼痛、髋关节僵硬，还是两者并存，对患者日常生活和工作带来多么严重的影响。
体检时注意检查患者的步态、髋关节活动度，并注意检查是否合并神经损伤，尤其是坐骨神经损伤。
影像学检查
对患者治疗过程的所有影像学资料进行详细的阅读和分析，了解髋臼骨折的类型和严重程度，手术入路的选择是否得当，术后骨折复位质量和固定情况，骨折愈合情况。
对接下来治疗最为重要的是判断异位骨化的严重程度，除了常规的×线检查，CT扫描有助于确定是轻度还是重度骨化，而且有助于区分Brooker Ⅲ级和Ⅳ级骨化。
除上面这些外，判断髋臼骨折后髋关节的状况非常重要，这包括髋臼骨折的愈合情况，是否出现股骨头坏死，以及是否出现严重的髋关节创伤后退变。如果已经出现了髋关节的明显退变，单纯进行骨化切除松解可能会进一步加重髋关节的症状，此时，可能需要考虑同时进行人工全髋关节置换术。
▲ 髋臼骨折术后髋关节严重退变，伴异位骨化形成
骨化切除的时机
在过去，为了降低异位骨化复发的风险，多数推荐推迟手术切除直到影像学上骨化成熟，这通常要等到受伤或手术后1~2年。异位骨化晚期切除的问题是肌肉的失用性蒌缩及软组织瘢痕化更严重，不利于关节活动度的恢复。
如果关节完全僵直，长时间的等待可能会导致关节自发性融合，此时进行骨化切除和髋关节松解，效果差，甚至会出现股骨颈骨折。（案例1）
近年来，对骨化切除时机的观点有些改变。有报道肘关节异位骨化早期手术切除取得令人满意的结果，没有增加骨化复发的风险。（案例2）
早期切除的优点
手术操作简单
软组织挛缩较轻
能最大化功能恢复
推荐切除时机
髋臼骨折术后超过3个月，体检局部无红肿热痛，血清碱性磷酸酶正常(<150U/L)或呈连续下降趋势，影像学检查骨折已愈合。
男性,29岁，车祸伤。受伤后X线片(A)显示骨盆骨折Tile B₁型)，左侧横断伴后壁骨折，髋关节后脱位，左侧股骨头骨折。患者合并有左侧小腿毁损伤，右侧足踝部开放骨折以及胸部损伤。行左侧小腿截肢，左侧髋臼骨折采用 Kocher- Langenbeck入路行切开复位内固定术，对耻骨联合分离进行切开复位双接骨板固定，术后行X线检查(B)
患者术后左侧髋关节出现Brooker Ⅳ级异位骨化，术后30个月进行了骨化切除手术。切除手术前X线片(A、B)可见异位骨化完全包绕髋关节后方，髋关节间隙显示不清。
患者术中在异位骨化切除后进行关节活动时，发生医源性股骨颈骨折，因此，进行了全关节置换术。
在全髋关节置换术后6.3年随访时，患者髋关节有轻度疼痛，髋关节活动：屈曲100°，外展30°，内收10°，内旋15°，外旋45°，有15°屈曲挛缩，X线片显示Brooker Ⅱ级骨化复发，假体无松动表现。
男性,23岁，车祸导致右侧髋臼后壁骨折，髋关节后脱位(A)，合并坐骨神经损伤和头颅外伤。受伤后9天采用 Kocher- Langenbeck入路对后壁骨折进行切开复位内固定术，术后X线片(B)可见骨折复位固定满意。
术后3个月X线片及CT扫描(A、B)显示出现 Brooker Ⅳ级异位骨化。患者右髋固定在屈曲、内收、内旋的位置(C)
在切开复位内固定术后3个月进行了骨化切除手术。
最终患者关节活动恢复满意。
复查无骨化复发。
患者体位
手术时，患者取健侧卧位，整个患侧下肢都要消毒铺无菌单，而不是仅仅消毒髋关节周围，因为手术中松解时需要进行髋关节活动。
切口与入路
手术切口要考虑到原来的入路，避免选择与原切口邻近的新的切口，在多数病例是选择原来Kocher-Langenbeck入路。
坐骨神经的显露与保护
由于既往手术的瘢痕以及异位骨化的推挤，坐骨神经的走行可能会发生改变。
如果在寻找坐骨神经的过程中遇到困难，可以从切口远端解剖层次相对正常的部位先找到坐骨神经，然后再向近端分离。
使用神经刺激仪有助于坐骨神经的寻找和保护。
多数患者的坐骨神经会被异位骨化推挤向内侧，少部分患者坐骨神经会在坐骨大切迹被异位骨化包绕，此时坐骨神经损伤的风险会大大增加。
异位骨化切除
在保护好坐骨神经后，通常会发现其深层的外旋肌群被异位骨化所替代。
在骨化切除前，尽量要找到骨化与正常骨的界线。
如果切除手术距离髋臼骨折切开复位内固定的时间较短，界线会容易辨别。如果间隔的时间长，骨化会更为成熟，界线会更难辨别。
在髋臼侧，可以用内固定物作为判断标志，在股骨侧，股骨大粗隆皮质薄，界线判断会较困难。
最终骨化切除范围还可以通过手术中活动髋关节寻找撞击的部位来确定。有的患者还需要做适度的软组织松解。
在大粗隆窝梨状肌止点部位的松解非常有效。松解过程中注意对关节囊及旋股内侧动脉的保护，以降低股骨头坏死的风险。
待术中髋关节被动活动度满意后，可以逐层闭合切口。
男性,38岁，坠落伤导致右侧髋臼双柱骨折。术前X线片(A)。在当地医院联合应用前后路对髋臼骨折进行切开复位内固定手术，术后X线片(B)可见髋臼前后柱复位一般，但头臼对合关系尚好。
患者术后10个月行X线检查(A、B)可见骨折已经愈合，有重度异位骨化形成。CT扫描(C)显示骨化并未完全桥接。
患者术后1年行骨化切除术，可见术中骨化切除情况。
术中骨化切除后髋关节的活动情况
术后X线片可见骨化切除充分
切除术后4.5年随访时，患者髋关节有中度疼痛，髋关节活动度如图所示，Harris髋关节评分71分。
随访时X线片显示有 Brooker Ⅱ级骨化复发，影像学结果良
术后康复
术后康复对患者髋关节活动度的恢复至关重要。我们强调患者的主动康复，术后良好的镇痛是保证患者进行积极康复的重要条件。
围手术期要注意骨化复发的预防，推荐的预防措施为联合口服吲哚美辛(手术当天开始,25mg/次,3次/天，持续6周)和局部单次放疗(手术前4小时内，剂量8Gy)。采取这一联合预防措施，患者的异位骨化复发率为33%，且所有复发均为轻度(Brooker Ⅰ~Ⅱ级）。
但要注意，髋臼骨折术后异位骨化切除术有较高的并发症发生率。
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