家庭治疗模式下，儿童行为问题的介入 | 案例
出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 袁兴瑜
单位 | 东莞市正阳社会工作服务中心
作者简介：袁兴瑜，女，中级社会工作师，中级沙盘治疗师，国家二级心理咨询师，东莞社会工作行业协会督导助理。2007年6月毕业于广州医学院（即现广州医科大学）公共事业管理系，现就职于东莞市正阳社会工作服务中心
一、案例背景
张女士，M镇某村原藉,婚后定居市中心,企业管理层，儿子小豪（化名），4.5岁，男，幼儿园中班，在校表现较好,但在家会暴力攻击父母。2019年8月，服务对象致电中心，想咨询关于舒心驿站服务，希望能获得帮助。
通过服务对象描述，儿子小豪四岁多，经常不知道怎么就触发了，情绪爆发，攻击父母，甚至会拿起东西到处乱砸，期间服务对象向社会工作者展示自己身上最新的伤痕，咬痕血迹刚刚结痂，并有不同程度的瘀伤，但是小豪并不会攻击自己的主要照顾者爷爷。
针对儿子的攻击行为，张女士曾经带儿子看过心理医生，医生认为孩子的攻击行为是家庭教育出现问题导致的并提出相关建议，但是张女士认为医生的建议可操作性不大，当张女士提出再到更好的医院去矫正儿子的攻击行为时，丈夫表示不同意，认为这是给儿子贴标签，夫妻俩常常为这事产生矛盾。
目前，张女士感到十分困难，不知道如何处理，希望社会工作者可以给予帮助。
二、案例预估分析
（一）资料收集
通过接案面谈，社会工作者从张女士处收集了小豪的成长经历：小豪出生后，夫妻将爷爷接到家里来，由爷爷照顾，夫妻二人都为企业管理层，工作较忙，只有晚上休息回来，偶尔还会加班，回来孩子已睡；爷爷对小豪疼爱有加，小豪在幼儿园表现较好，老师多次表扬，一开始爷爷认为小豪的行为纯粹是情绪化，让夫妻二人不需要紧张。
但近年来，小豪行为没有变好，反而攻击性更强，常常会让夫妻二人受伤，情绪化的频率更大。夫妻二人也尝试以暴制暴，但孩子似乎毫不畏惧，二人也担心暴力会让孩子遭成阴影，问题持续恶化让夫妻二人苦不堪言，也因此矛盾转为夫妻矛盾。
通过咨询、收集、面谈，我们评估，张女士情绪受孩子“问题行为”影响非常焦躁；张女士对于孩子的“问题行为”教养无法；张女士开始怀疑孩子心理有问题，夫妻二人对此意见不一，夫妻矛盾激化。
（二）结合投射理论，运用房树人绘画及沙盘为孩子进行心理评估
通过房树人绘画，我们观察到，孩子在画纸运用上，超越了边界，会画到外围攻或后面，甚至解释说后面也是一部分。画中出现规则的大方框，三角形或不规则封闭图形，这显示轮廓形成；人物形象为明显的蝌蚪人，手呈现为张牙舞爪，手臂与手指十分巨大也尖长，有一定的攻击性，小豪解释为“抓”； 房屋为大方形，呈现“X”透视性，形容内部家人在吃饭。房子门窗关闭，强调门上的锁洞，似乎在与人交流上有点阻碍；生命之树树冠较大，对自我认可较大，但树冠上有很多果子，提示小豪希望得到别人的认可，树干涂黑，提示小豪焦虑不安，可能与父母关系紧张。小豪为4 .5岁幼童,正处于前运算阶段,图画更多为涂鸦,内容表现符合年龄心理发展,但边界发展仍有待加强,与人交流尤其亲子交流情绪较大,图画中有一定的攻击性。
沙盘过程：较多过程沙盘，玩沙，用力抓，将沙具用力压进沙里，推沙后推倒，再加固再推，将沙装进沙具，埋沙具，再挖出用力扔沙具。后模拟做蛋糕：提示小豪在力量上运用不协调，对物件的认识仍处理求证衡常性阶段，过程中的对沙子的形态似体现一种享受舒适及安全感状态，也提示参加者在日常中的焦虑与不安全，有较多力量需要宣泄。
（三）结合投射理论及现场观察,对亲子关系进行评估
通过言行观察，孩子以自我为中心的行为较大，如吃东西，玩手机，家长干预效果不大；沙盘过程,幼儿对于高处的物件难以够取,并没直接表达,而采取“嗯”或用眼神示意,张女士关注手机过程较多,因此当孩子采用这种意向表达方式时,张女士处于猜测状态,张女士表示日常如果猜不到,孩子就会情绪发作,偶尔就会是一场灾难。由此可见，幼儿言语表达不良,但仅限于亲子间,而且出现故意让对方猜测,这里表示不一的态度,一旦与妈妈对话,喜欢用“刚刚就是你不对”、攻击等指责型，而张女士因工作较忙对儿子的需要关注不够，应对亲子沟通，很多时候会尽量满足对方要求，陪笑、道歉，讨好孩子，但家庭生活中，一旦这种讨好失败，张女士则会采取强硬的责备姿态应对。
（五）综合评估分析
1、小豪因父母工作较忙，主要照顾者的爷爷，自我价值中需要父母的更多的爱与关注，而表达不善，采取情绪与行为表达方式，长久导致孩子采取一种责备型应对姿态；
2、张女士与丈夫为双职工，皆属于企业管理层，工作较忙，给予孩子精力相对不足，让张女士内心对孩子有愧疚，想讨好孩子，但无奈受到孩子责备，刺激张女士指责型姿态的呈现，造成更剧烈亲子冲突发生。而丈夫尚没接受，难以评估；
3、张女士情绪受孩子的“问题行为”影响非常焦躁，对于孩子的“问题行为”教养无法，对孩子需求关注不够。因此夫妻二人需要家庭教育方式上学习与成长。
三、理论应用
（一）萨提亚模式是一种心灵体验过程
最大特点是着重提高人的自尊、改善沟通及帮助人活得更人性化，而非只求消除症状。该治疗模式提醒社会工作者带领服务对象认识每一个生命都有着独特的成长脉络，无论旧有的成长模式带给我们什么样的经历和感受，都值得尊重。带领服务对象认识关于（1）"我自己":内在和谐、做自己的主人；（2）"我"与"另一个人":关系和睦；（3）"我"所处的人际系统(家庭或组织):社会和谐、家庭或组织成员之间和谐、协作、有凝聚力等的学问。
（二）行为强化法
在于通过强化(即奖励)而造成某种期望出现的良好行为的一项行为治疗技术。结合该理论，社会工作者计划通过合理协商的家庭会议安排、过程中的奖励与原则等技巧与方法的指导，从而帮助孩子养成良好的行为。
（三）沙盘游戏
是一种心理疏导手段,也是使用沙、沙盘以及有关人或物的缩微模型来进行心理治疗与心理辅导的一种方法。在本案例中更多采取亲子沙盘形式，运用沙盘呈现亲子间交流与冲突，通过社会工作者带领来达到亲子沟通治疗与辅导。
四、案例服务计划
（一）服务目标
通过与服务对象张女士沟通，针对张女士目前需要， 张女士同意目标定为：
1、儿童因情绪失控攻击父母的频率下降；
2、家庭沟通规则（互相指责攻击）改变；
3、家长能学会至少一种亲子沟通方法；
（二）介入策略
1、 社会工作者计划通过沙盘技巧，帮助幼儿习得更好的语言表达方式；
2、对幼儿心理特征结合沙盘进行进行科普，帮助服务对象夫妻增加对幼儿的心理成长认识，并加强夫妻二人对幼儿成长需求的关注；
3、通过亲子沙盘游戏，帮助儿童与妈妈达到亲子关系的整合，让彼此更了解对方内心需要，从而转变双方的应对姿态，促进亲子关系改善；
4、社会工作者通过PET父母效能法中积极倾听技巧的教授，帮助服务对象夫妻学习有效沟通的技巧，从而减少服务对象夫妻二人与孩子的不良沟通；
5、社会工作者通过家庭对话，帮助张女士夫妻明白孩子需求，明白家庭成员彼此的需要，从而形成更好的沟通规则，最终通过家庭会议强化家庭规则，达到家庭和谐；
五、服务计划实施过程
（一）介入初期
目标：以幼儿沙盘为主，帮助孩子在沙盘游戏中宣泄，帮助幼儿认识规则，习得更好语言表达方式；获得当事人亲子信任，观察当事人亲子的互动方式，对当事人家庭的回馈；
1、儿童沙盘游戏，与儿童在沙盘中交流，强调玩乐中的纪律，并表示如果儿童出现暴力攻击行为，攻击妈妈也是不符合纪律，社会工作者会响警报并让幼儿离开沙盘室；每次幼儿需求表达鼓励幼儿用语言，鼓励幼儿多说，详细说；
2、家长教育指导：
（1）建议案主需要建立家中的规矩，任何事需要有底线，违反大原则需要一定的惩罚，但不代表是体罚，教授家长强化行为技巧；
（2）建议家长回家后在工作与家庭上做取舍，留心观察幼儿的需求；
3、沙盘过程观察与介入：观察亲子间的沙盘过程互动，向家长反馈，引导家长观察社工过程的鼓励行为，学习并回家实践，以此帮助幼儿养成语言表达需求的方式，帮助亲子尝试转变应对姿态；
4、介入后成效观察与反映：
（1）服务对象第二次与第三次来访显然比第一次要规矩有礼，沙盘中的有力按沙具与投掷沙具行为减少；
（2）服务对象反映，孩子在家攻击家长频率似乎有减少迹象，但仍然很情绪化，且以妈妈爸爸妥协为主，由此可见彼此的应对姿态仍没有较大改变，但孩子行为有改善。
（二）介入中期
目标：亲子或家庭对话，引导说出正面动机，澄清，对峙，调整步速，鼓励选择，学习正面经验等技巧，促进家庭沟通进一步改善；家庭会议常规化，家庭规矩建立与儿童行为强化。
介入具体：
1、运用家庭与亲子沙盘，呈现亲子冲突，带领服务对象在当中觉察与成长。
第一次亲子沙盘，张女士尽量配合孩子，孩子指示张女士位置，当有冲突时，以张女士妥协为主。在互动中，我们可以看到儿童自我为中心仍比较强，并通过自己情绪控制妈妈，而妈妈更多以配合与妥协为主。
第二亲子沙盘，儿童仍会出现指示妈妈的行为或言语，后有几次沉溺于玩沙，而放弃摆沙具。本次沙盘较为和谐，但也有双方不合的时候，本次孩子作出妥协，是一个改变。
第三次为家庭沙盘，互动中，孩子减少了指示命令，也少了用动作让家长拿沙具；第四次仍为家庭沙盘，互动中，孩子减少了指示命令，也少了用动作让家长拿沙具，出现用倒数催促家长快点，但又不允许家长用同样方式催促他；反映孩子无法理解公平，规则对所有人适合。另外，沙盘中，三人各占区域，不太能合作或融合，各人更多停留在自己的想法中；家庭互动较少，配合不足。
2、撒提亚家庭治疗模式结合沙盘交流，带领家庭对话，重塑家庭沟通规则，关注彼此需要。
第一次对话为亲子对话，社会工作者在当中引导双方说出背后的感受，彼此真实想法，正面动机，对话中对幼儿的从细节与表达上引导为主，而张女士更多引导其模仿社会工作者对幼儿的鼓励，倾听幼儿的需要，学习如何与幼儿协商。
第四次家庭对话，过程中妈妈宣泄了自己在家庭中的焦躁情绪，表示自己只有冲凉与去厕所时间； 而爸爸仍在说自己做事慢，安居作为旁观者角色，从此看出爸爸是打岔型。社工对话带领中，除引导说出彼此感受，更关注冲突发生，引导三方如何处理冲突，澄清，对峙，调整步速，鼓励选择，带领夫妻回归关注彼此内心正面需要。
同时指出家庭规范执行表要家长与孩子同时坚持；对于孩子行为，基于孩子不懂表达，所以较大部分也反映夫妻相处问题；对于亲子沟通方式，要有原则与底线，爸爸尤其需要树立规范，坚守家庭规则；
3、运用行为强化法帮助服务对象习得良好的行为或应对，如家庭良好习惯养成表，家庭会议等；
期间，儿童行为出现反复（一次大的亲子暴力冲突，张女士在微信向社工展示新的伤痕）。社会工作者鼓励家长先管理好自己情绪，认识到事件背后，孩子是否有所变化，看到孩子成长（频率大大降低），关注孩子背后需要；家长对孩子需求的妥协应该有自己的范围与准则，同时要与孩子一起学习冲突的和平解决方法，采取家庭会议的方式进行互相监督；
4、家庭作业：家长：澄清，调整步速，表达内心正面动力与需要的家庭沟通方式实践，每周家庭会议常规开展；儿童：思考与爸爸妈妈有不同意见该怎么办；
5、成效：这两周以来，孩子改变很大，基本没出现情绪崩溃攻击人的情形，就前两天出现情绪问题，有想打人，但最后自己放弃了，让家长很惊喜。而家长方面也接受社工之前的建议尝试了一些改变，如每晚共同运动，家庭会议等，增加了家庭更正面的互动与表达。
（三）介入后期
目标：巩固家庭在蜕变期已取得的改变，帮助当事人家庭整合治疗的经验，推动夫妻二人增加沟通与分工，预备家庭面对再返回日常生活环境中可能遇到的新挑战。
1、通过近况改善了解，引导服务对象回顾过程中自己的学习与收获，进一步在意识中进行经验整合，如亲子沟通技巧，家庭会议开展等；
2、夫妻沟通与分工方面，张女士反映，丈夫对自己体贴有增加，意见冲突减少，家庭形成常规的晚上散步习惯；
3、孩子行为方面，亲子冲突程度降低，孩子情绪失控攻击父母情况大大减少；
4、结案的预备，观察一个月，服务对象家庭主动预约社会工作者的次数减少，同时亲子冲突也有所减少；小豪问题行为改善明显。社会工作者及时与服务对象回顾看到自己的成长，解释结案及介绍结案的流程。
六、成效评估
（一）评估方法/工具
案例中采取了结合目标进行前后测的方式来评估案主及儿童行为改变情况，同时前后测量中采取大量刻度量化选择问题，能清晰表现出案主及儿童行为改变程度，评估方法及工具科学可量度，具备一定的专业性。
（二）成效分析
1、结案期间，观察一个月，服务对象家庭主动预约社会工作者的次数减少，同时儿童攻击行为明显有所减少；
2、经过前后测量填表，我们发现，服务对象对于问题对孩子问题的困扰程度也接案的10（非常困扰）改变为结案的1（一点都不困扰）；孩子情绪失控攻击父母的频率（单位：次/周）由接案10改变为结案的几乎没有（服务对象手写），由此可得认为服务对象的问题得到较大的解决，目标达成，成效显著；
3、在对孩子心理的了解程度由接案前的7（比较了解）改变为结案的8（十分了解）；对于家庭沟通由接案的5（一般）改变为结案的8（比较好） ，值得注意的是，与孩子沟通的方法在接案中的“什么方法都试过”改变为接案的“冷处理，温柔说教”，显示夫妻二人对孩子的心理成长的了解有所增加；家庭沟通改善明显，彼此应对姿态转变，也对方法有所掌握，该目标达成；
综上所述，经服务对象的同意，个案结束。
七、社工反思
1、手法创新性：该个案在介入过程中主要运用萨提亚家庭治疗法，但因幼儿语言表达不良及理解有限，社工整合自身心理治疗技术，在沙盘游戏过程中运用萨提亚家庭治疗法，使得幼儿在过程中有更大的参与与转变，从而推动家庭转变；
2、适用性：
（1）幼儿阶段语言表达有限，理解力不强，介入服务过程社会工作者需要注意结合年龄特殊，该个案介入在沙盘游戏中以游戏，扮演等为主更容易让幼儿理解，推动幼儿需求表达及认知发展；
（2）社区中存在较多的幼儿教养问题的个案，当中原因可能源于双亲教养认知不良、教养知识较贫乏、教养精力被更多工作占据等，但由于幼儿语言理解等方面发展的特殊性，使得很多社会工作者在介入过程犯难，该案例的介入有强的适用参考意义；
3、关于萨提亚家庭治疗模式应用的思考：
（1）社工在介入过程中的角色，表面像是家庭的朋友，但过程中需要保持中立，大脑多面思考，一面倾听家庭或亲子沟通中反映的规则，另一方面需要引导示范，建立新的家庭沟通规则；
（2）家庭作业布置需要结合个案介入，社会工作需要推动家庭作业执行，以强化服务成效；
参考文献：
[1]严虎 《儿童心理画——孩子的另一种语言》，电子工业出版社,2015.4,65-68页
东莞正阳社工正在招聘家庭服务社工
有兴趣的朋友可以了解一下～
东莞市正阳社会工作服务中心
东莞市正阳社会工作服务中心成立于2009年7月，是东莞市5A级社会组织、广东省社会工作专业人才重点实训基地、全国百强社会工作服务机构。目前，服务包括社区综合服务、长者、妇女家庭、青少年、残疾人等领域，服务覆盖东莞南城、东城、塘厦、石碣、沙田、洪梅、虎门等镇街。
十余年的服务沉淀和发展，正阳社工树立了良好的形象，赢得了上级主管部门和广大社群的信赖与支持。所运营的社工服务项目分别获得了国家民政部、中国社会工作联合会、广东省民政厅、东莞市民政局等多个单位嘉许表彰。
在提供优质的社工服务同时，正阳社工申报完成了多项国家、省市课题研究，将机构管理运营、实务经验总结提炼，贡献给行业；参与多项行业标准、政策制定，为行业发展建言献策，不遗余力地推动行业发展。
砥砺前行，不忘初心。正阳社工始终坚持“公益为民、帮困匡弱、激能自助、共建和谐”的使命，朝着“拥有高素质的社工专业团队，提供卓越的品牌服务，成为国内的业界典范”的愿景迈进。
扫码投简历
声明：本文仅代表作者观点，不代表社工客平台立场。