一文读懂：肩锁关节损伤 / 开普饭

前日，亚洲杯国足对战韩国的比赛中，国足0比2不敌韩国，以小组第二晋级，将在1/8决赛中对战泰国。

在这场比赛中，之前曾凭借精彩的“梅开二度”，带领中国队击败菲律宾，带伤登场的功臣武磊，在大家的预料之中因伤缺席这场比赛。

此前在网上传过武磊赛后的一张照片，从照片中不难看出，武磊的肩部鼓起了一个大包：

目前所知道的消息是，多名专业骨科医生确认武磊伤为“肩锁关节脱位三度”，具体表现是肩锁关节脱位较为严重并伴随两根韧带断裂。

由于武磊的此次受伤，“肩锁关节脱位”这个词被更多的人所熟知，但是它的具体意思、损伤程度、治疗方法以及康复方法相信大家知道的不多，今天就借着这个事情，也和大家聊聊有关“肩锁关节脱位”。

肩锁关节的解剖结构

肩锁关节是一个微动关节（在任何平面的运动都很小，约5度-8度），和胸锁关节一起作用，连接上肢和躯干；

其中，肩锁关节由肩锁韧带和喙锁韧带提供水平面与垂直面的稳定；

大多时候，肩锁关节的运动都是伴随着肩胛骨的联合运动。

肩锁关节损伤机制

肩锁关节的损伤，一般是在摔倒时，手臂内收，肩关节着地的直接冲击力所造成的；

在这个过程中，锁骨虽然还处在正常的解剖位置，但是在外力的作用下，肩胛骨和肱骨向下产生的向下剪切力作用于肩锁关节，从而使得肩锁韧带或者是喙锁韧带断裂，再或者是锁骨骨折。

肩锁关节损伤分型

在临床上，一般采用 Rockwood（1996）根据锁骨远端移位的程度和韧带损伤的程度将其损伤分为6型：

I型

肩锁韧带轻度扭伤，肩锁韧带和喙锁韧带无断裂；

II型

肩锁韧带断裂伴随喙锁韧带的不完全损伤；

肩锁关节间隙增宽，肩胛骨内旋；

肩关节主动运动时有中等疼痛感；

III型（网传武磊的损伤程度为III型）

肩锁韧带与喙锁韧带全断裂；

喙锁间隙比正常时大25%-100%或4mm的距离；

外展时明显疼痛；

IV型

锁骨向后穿过斜方肌；

肩锁韧带与喙锁韧带断裂；

三角肌与斜方肌从锁骨远端撕脱；

疼痛明显；

V型

在III型损伤的基础上，喙锁间距增大；

上肢下移，目测锁骨十分突出；

锁骨远端疼痛明显；

VI型

锁骨内移到喙突结节

肩锁关节损伤评估

当患者主诉为：摔倒时，手臂内收，肩关节直接着地受力时，可怀疑其为肩锁关节损伤。

影像学报告显示：

评估查体时，结合着肩锁关节损伤分级与影像学资料来看，是否存在：

肩锁关节有触痛，局部肿胀；

肩关节在做内收时有疼痛出现；

锁骨远端明显突出（取决于损伤严重性）；

喙锁韧带有触痛等（肩锁关节严重损伤时出现）。

肩锁关节损伤康复

对于大部分肩锁关节损伤的人来说，如果属于I、II、III型，可采用非手术治疗；

但是，如果运动项目为过头运动员（例如：举重）和接触性运动员（例如：足球），其损伤程度为III型的话，采取手术或者非手术治疗目前还存在着争议，而损伤程度达IV级以上的，大多需要手术复位内固定。

非手术治疗

早期需固定肩关节，冰敷消肿，充分休息以及谨遵医嘱服用非甾体抗炎药物；

在康复师的指导下进行肩胛骨与肩袖肌肉的等长运动；

I型和II型损伤一般两周内能缓解疼痛，III型损伤持续时间会稍微长一些；

对于运动员来说，若已经可以无痛地做到全范围的肩关节活动时，便可恢复肩关节功能训练。

手术治疗

在术后4周以内，尽量采取肩关节被动活动的方式，配合肩部与肩胛骨肌肉的等长肌力训练进行；

在术后4-6周以内，可采取主动运动的方式进行，逐渐增大活动范围，依旧进行肩部与肩胛部肌肉的等长训练，鼓励患者多用患肢进行轻微运动，逐渐增加肩关节的受力；

同时配合周围肌肉的按摩与理疗。

肩锁关节损伤并发症

非手术治疗的并发症

不完全损伤（Ⅰ型和Ⅱ型）

锁骨远端的关节囊韧带、关节软骨和（或）纤维软骨盘的损伤是发生持续疼痛的原因之一。上臂水平内收时出现的持续性疼痛和无力与影像学上显示的肩锁关节退行性病变和锁骨远端的骨溶解有关。大多数Ⅰ型和Ⅱ型的肩锁关节脱位患者出现慢性疼痛。

完全损伤（Ⅲ型和Ⅳ型损伤）

对Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型损伤患者进行非手术治疗时，患者会出现持续性疼痛、残留畸形、关节不稳定和无力。

手术治疗的并发症

手术治疗的并发症有可能出现在术中或术后，包括内固定失败、锁骨和（或）喙突骨折、神经和血管损伤、复位丢失、感染（如急性、亚急性和慢性）以及遗留不稳定。

1内固定失败

内固定失败可能发生在手术过程中，可通过很多方法解决。（图）如果固定在喙突上（倾向于基底部）的锚钉脱落，可以用同种异体材料（或自体材料）或多股不可吸收线绕过喙突以修复喙锁关节。过线器最好是采用成角度或半弧形装置（如Statinsky血管夹）。在过线操作中，过线器必须紧贴喙突，因为有报到其会对臂丛神经和（或）血管造成损伤。为了降低神经和血管发生损伤的风险，可由内向外穿出。另外，Endubutton（Smith&Nephew，Memphis，TN，USA）装置可以确保缝合到喙突上。

左肩关节前后位X线片显示采用锚钉重建肩锁关节后的复位丢失

患者，男，43岁，采用Weaver-Dunn技术重建肩锁关节失败的术前x线片（A、B），对其采用Arthrex

2骨折

如果不幸在术中发生喙突骨折，处理方式主要由骨折的位置决定。因为距离喙突远端2.5cm的位置可以被用来进行改良Laterjet手术，所以这个区域的骨折可以不需要治疗，而是重视喙突基底部固定的完整性。带线锚钉和（或）Bosworth/Rockwood螺钉（4.5mm皮质螺钉）能够确保将锁骨固定在喙突基底部。固定喙突骨折时可以使用带部分螺纹的4.0mm或4.5mm拉力螺钉和垫圈，但是需要延长切口以充分暴露，才能将螺钉固定在适合的位置上。但是很难做到骨性愈合，因为要对抗联合肌腱和胸小肌的力量。而且单靠一根螺钉时不能控制旋转的。要避免这种并发症，可以使用喙突钻孔的方式，尽量靠近喙突基底部。通过尸体和模型研究发现，在喙突基底部使用更小的钻孔（4mm vs 6 mm）时发生喙突骨折的风险会下降。

如果通过材料重建喙锁结构，钻孔时可发生锁骨骨折，最好的处理方式时采取锁骨锁定钢板系统。确保对锁骨坚强固定后，可用生物材料和缝线缠绕锁骨和喙突。也可以使用锁骨钩钢板，但是锁骨钩钢板因为存在钢板玩去、断裂和感染问题，还是需要拆除的。另外，锁骨钩钢板还容易在肩峰下表面造成磨损。

3复位丢失

单独使用肩锁韧带时会出现高达20%的复位丢失。使用mersilene带（ethicon）和其他不可吸收缝线如fiberwir也会出现问题，这种材料与锁骨和喙突磨损导致的骨折有关。

4遗留不稳定

当把切除锁骨远端作为喙锁重建的一部分时，其术后会发生不稳定。这会增加水平方向的移动。Klimkiewiez细致的描述了保持肩锁关节后方和前方韧带的重要性，因此这些韧带是保持关节前后稳定性的主要限制结构。因此，在关闭肩锁关节时，要使用2号不可吸收缝线采用折叠覆盖缝合的方法修补三角斜方肌筋膜。这一点非常重要。在关闭缝合之前，如果认为有需要加固肩锁关节水平方向的稳定性，可以在进行喙锁重建时，将穿过锁骨上钻孔的移植物延伸至肩锁关节并进行固定。可用通过钻孔的缝线把移植物固定在肩峰的内侧面并对肩峰的外侧面进行捆扎，或者使用类似纽扣钢板的装置。另外，在肩峰的内侧面也可使用缝线锚钉。

5神经和血管损伤

不推荐使用克氏针穿过肩锁关节来固定，因为有大量克氏针移位导致威胁生命的病例，比如克氏针移动到椎管、肺和锁骨下动脉区域。另外，这种技术并不能提高维持复位的成功率。

6感染

如果应用广谱抗生素治疗怀疑发生的急性感染无效时，就应该考虑存在深部感染。

7迟发退行性改变

进行手术治疗的患者比非手术治疗患者的退行性关节炎发生率高将近40%，但非手术治疗患畸形率远高于手术治疗患者。

肩锁关节损伤家庭康复

肩锁关节损伤1--2型按照下列内容进行锻炼。

结束锻炼后，肩锁关节部冰敷肩部10--20分，以避免炎症反应出现疼痛。

不应在任何疼痛下练习。如果因肩部疼痛或僵硬而不能做任何的练习，应及时就医。

以下训练项目仅仅作为介绍和参考，该训练项目的进程应依据具体伤情、症状及身体基础条件进行调整。对于更深的一步的日常训练进程，医生会推荐相应的理疗或其他训练。

1冈上肌锻炼方法每组10次/3组每周2次，连续3周