CKD-MBD 用药一览表及选择药物注意事项

CKD-MBD 是慢性肾脏病矿物质与骨异常的英文缩写，英文全称是 Chronic Kidney Disease-–Mineral and Bone Disorder。在 CKD 患者中，矿物质和骨代谢紊乱早期就可出现，且随着肾功能的不断减退，该紊乱会逐渐加重，最终导致严重的后果，临床可致残或导致死亡率增加。

临床医生对 CKD-MBD 患者的诊断依据：

• 实验室生化指标检查，通常检查五个血值，即 Ca、P、iPTH、25(OH)D、ALP，血清 iPTH 和 ALP 通常来评价骨病的严重程度；

• 影像学检查，可以通过腹部侧位片来看下血管是否存在钙化、用超声心动图检测一下有无瓣膜钙化。

CKD-MBD 慢性肾脏病矿物质与骨异常的用药治疗

1. 降低高血磷，维持正常血钙

对于 CKD G3a～G5D 患者，建议尽可能将升高的血清磷降至接近正常范围，正常范围是 1.13～1.78 mmol/L；对于血液透析患者，建议将透析液钙离子浓度为 1.25～1.50 mmol/L。降低不正常的高血磷，是做好 CKD-MBD 的第一步。

降磷都讲 3D 原则：Drug 合理使用磷结合剂、Diet 限制磷的摄入、Dialysis 充分透析。

作为一名药师，其中的 Drug 药物，个人觉得不仅仅是合理使用磷结合剂，更要选择含磷量比较少的药物。每一个药物的片剂，是指药物与适宜的辅料制成的圆片状或异形片状的固体制剂，由药物和辅料（excipients）组成。辅料是指在片剂处方中除药物以外的所有附加物的总称。如苯磺酸氨氯地平片是慢性肾脏病患者常用的降压药之一，从说明书上可以看到它的药品辅料含有无水磷酸氢钙。

作为肾内科医务人员，我们不仅要关注他们通过饮食摄入的磷负荷，也要关注「隐藏的」磷负荷。药品中的磷负荷主要来自于两方面，一种是药品活性成分（API）的磷酸盐，如磷酸西格列汀片、磷酸川芎嗪片、磷酸吗啡片的磷酸盐；二是来自于药品在制剂过程中添加的药用辅料。

2. 降低血清甲状旁腺激素 iPTH

根据 2019 年《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要》，建议  CKD G5D 期患者的 iPTH 水平应维持在正常值上限的  2～9 倍。对于 CKD 5 期患者，当 iPTH 超过 300pg/ml 的时候，就可以开始用药物治疗。临床上通常使用活性维生素  D 及其类似物、拟钙剂，或使用活性维生素  D 及其类似物联合拟钙剂治疗。

小结

所谓身体发肤受之父母，不敢毁之，积极药物控制能让血清全段 iPTH 值控制在理想范围内而避免手术。

但是在用药过程中，也有一些问题需要肾内科医生特别注意：

• 用活性维生素 D 时密切监测血 Ca、P、iPTH 以及钙磷乘积，因为用活性维生素 D 治疗前必须纠正钙、磷水平异常, 使 CaxP < 55 mg2/dl3;

• 当发现血磷升高时，应该积极控磷、降磷，从患者饮食入手，选择磷蛋白比低的食物，选择合适的磷结合剂，选择辅料不含磷的药物；

• 如果患者血钙 > 2.54 mmol/L，应当使用不含钙的磷结合剂，严重的高钙血症时需要停用活性维生素 D，根据血钙水平选择合适的透析 A 液；

• 应当告知患者服用活性维生素 D 时在夜间服用，因为此时肠道钙负荷最低。

CKD-MBD 可导致骨病、心血管钙化、异位软组织钙化等不良后果，其中心血管钙化是终末期肾病 (end．stagerenaldisease，ESRD) 患者死亡的重要原因，精准地用药是肾内科医生帮助慢性肾脏病患者改善预后的武器。

用药如用兵，不要根据患者任何单一的化验结果用药，应当基于各个指标的变化趋势来设计患者的用药方案。

策划 | 静姝

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