临床思维训练之继发性肺泡蛋白沉积症—急性矽肺

作者简介

胡琼洁，华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科副主任医师，呼吸内科博士

胸科之窗临床思维训练营学员

研究方向：肺部（呼吸系统疾病）影像学诊断

指导老师：王鲲鹏 兰学立

肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种原因不明的、以肺泡内大量磷脂蛋白样物质异常沉积为特点的疾病，男性多发，男：女比例=2:1。1/3无症状。PAP可分为特发性（90%）：由GM-CSF自身抗体自身免疫性PAP引起的巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)信号传导障碍或肺泡巨噬细胞功能缺陷；继发性（5-10%）：继发性PAP病因包括：吸入暴露、肺部疾病（感染性、肿瘤性）、血液系统疾病、免疫相关疾病级化疗药物等；原发性（<1%）：由表面活性剂相关基因突变引起的，如引起表面活性剂蛋白缺乏的突变，脂质转运体缺陷的突变，ATP结合盒亚家族A成员3 (ABCA3)突变，影响肺发育的突变。

PAP与吸入暴露于各种环境因子，如香烟烟雾、电焊烟雾、二氧化氮气体、有机和无机粉尘、铝等相关。粉尘接触和吸烟增加了PAP的发生。

急性矽肺（又称急性肺泡硅蛋白沉积症）是一种暴发性呼吸道疾病，由相对短时间接触高浓度的二氧化硅粉尘引起，组织病理学标本显示严重的肺泡炎和肺泡填充物质，周期性酸-席夫染色阳性，这一发现与肺泡脂蛋白沉着一致。急性矽肺同时呈渐进性加重的过程，具有不良愈后，最终死于肺心病、呼吸衰竭，部分病例可在发病几个月内死亡的。具有完备的防护设备的工作场所，急性矽肺相对罕见。

早在1969年就有一项研究发现138例PAP患者中有10例与二氧化硅暴露相关，表现为急性尘肺。另有一项在老鼠身上的研究证明了二氧化硅和PAP之间的关联，吸入二氧化硅颗粒会破坏表面活性剂的稳态，导致表面活性剂的积累。

急性矽肺的高分辨CT（HRCT）表现

急性矽肺的HRCT可为PAP的典型影像表现，也可以为非典型表现。

PAP典型影像表现：

病变呈磨玻璃影，小叶（内）间隔增厚可伴有实变，呈碎石路征或铺路石征（磨玻璃加上增厚的小叶间隔）；对称或不对称，呈“地图样”改变（病灶与正常组织分界清楚）以肺门为中心呈蝶翼状对称分布。有时可见支气管充气征（充气管腔细小且数量和分支稀少），胸膜下病变轻。典型影像表现更多见于特发性PAP。

图1  具有典型的铺路石征的PAP

PAP非典型影像表现：

双肺磨玻璃影可伴有小叶间隔增厚、实变。呈弥漫性分布相对多见（无上中下肺分布差异），可见地图样分布、随机分布、中央区、周围区或全肺野，铺路石征相对少见。非典型影像表现多见于继发性PAP。

图2  一名具有粉尘接触史的PAP患者，缺少铺路石征，分布无上中下肺野差异。

图3  一名急性矽肺患者，表现为双肺多发磨玻璃病变，在左上叶舌段可见小叶间隔增厚。苏木精-伊红染色显示一个细小的嗜酸性颗粒状物质充满肺泡腔。可见血管周围和间质巨噬细胞和巨细胞。

典型HRCT表现对PAP的诊断具有特异性，并可以对PAP的分类做出提示，但无法区分导致PAP的具体病因。在GM-CSF自身抗体基因检测正常的情况下有疑似PAP患者，需要详细询问患者基础疾病、职业和环境等所的暴露史，以确定继发的任何可能原因。

急性矽肺的治疗

包括药物治疗、全肺、肺段灌洗、GM-CSF替代疗法及基因治疗。以上治疗可以缓解急性矽肺的临床症状，肺部CT可见病变好转，但尚无研究证实对其最终愈后有明显改善。

图4  一名急性矽肺患者，HRCT可见广泛分布的磨玻璃影伴典型的铺路石征，支气管活检可以肺泡腔充满脂蛋白，x射线荧光显示二氧化硅颗粒，经全肺灌洗后复查CT肺部病变明显吸收。

参考文献：略