解读《金匮要略》第一1条

【仲景原文】  问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈；此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。

经曰：“虚虚实实，补不足，损有余。”是其义也。余脏准此。（第一1）

【释疑解惑】

①怎样理解“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”？

答：㈠“治未病”，即在未病之前去诊治将来可能要出现的疾病，而根据张仲景“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”的辨证精神则是突出既病防变，重点强调辨治疾病既要治已病又要兼顾可能发生的病证。㈡张仲景论“见肝之病”的目的是突出辨治肝病证应考虑到肝病证可能会发生的变化。㈢张仲景论“知肝传脾”的核心是突出肝病传脾，病证表现以脾胃为主。㈣运用“当先实脾”指导临床，并非肝病不治肝而先治脾，而是强调治脾对治肝具有重要指导作用。㈤辨识“当先实脾”的临床意义有二，一是肝病不能疏达脾胃，辨治肝病既要治肝又要治脾；二是肝病证表现在脾胃，脾胃病证又加重肝病，合理辨治脾胃，有利于肝病恢复。㈥肝病证引起脾胃病证，病变证机以虚为主，治当健脾益气。㈦肝病证引起脾胃病证，病变证机以实为主，治当醒脾和胃。

②怎样理解“四季脾旺不受邪，即勿补之”？

答：㈠张仲景论“四季脾旺不受邪，即勿补之”的目的是强调夙体脾胃旺盛，肝病及脾胃的病变证机以实为主，其治不能用补脾胃，而应采用通泻方法。㈡辨识“四季脾旺不受邪”的临床意义有二，一是脾胃夙体不虚，肝病及脾以实为主；二是脾胃夙体之气偏盛，肝病未必传入脾胃。㈢辨识“即勿补之”，即治病当补则补，当泻则泻，误补必导致病证发生变化。

③怎样理解“中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”？

答：㈠张仲景论“中工不晓相传”的目的是强调一般的医生仅知道疾病病证表现，而不知道预测疾病可能即将出现的病证表现。㈡运用“见肝之病”而指导临床应用，无论是西医研究的肝，还是中医研究的肝，都要辨清肝病证表现不局限于肝。㈢张仲景论“不解实脾”的目的是强调治肝治脾必须相互兼顾，不能仅仅局限于治肝。㈣张仲景论“惟治肝也”的核心是强调治病必须兼顾彼此，仅治肝是不能达到预期治疗目的。

④怎样理解“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”？

答：㈠张仲景论“夫肝之病”的目的是强调辨肝病基本脉证的重要性。㈡运用治肝病“补用酸”理论指导辨治肝病证最好选用针对肝生理特性的药，用酸以缓肝急。㈢运用治肝病“助用焦苦”理论指导组方用药既要选用味苦泻肝药，又要选用苦味调理脾胃药，相互兼顾，增强疗效。㈣运用治肝病“益用甘味之药调之”理论指导肝病组方用药最好选用味甘补益药，尽可能照顾肝体阴而藏血。

⑤怎样理解“酸入肝，焦苦入心，甘入脾”？

答：㈠张仲景论“酸入肝，焦苦入心，甘入脾”的目的是强调辨治肝阴血虚证，既要用味酸柔肝药，又要用焦苦入心药以泄肝热，还要用味甘药以补肝，以此组方用药，则能取得最佳治疗效果。㈡运用“酸入肝”而指导临床应用，即肝为刚脏，辨治阴血虚证应当选用味酸药，酸既能柔肝，又能防止肝疏泄太过。㈢运用“焦苦入心”而指导临床应用，即心为阳脏，辨治心热证，应重视选用苦降药，以降泄心火。㈣运用“甘入脾”理论指导临床应用，即脾主生化气血，辨治肝脾病证必须选用味甘药，补益脾胃生气血。

⑥怎样理解“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行”？

答：㈠张仲景论“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行”，即脾不制水而伤肾，肾伤而不主水，导致水气内盛，重点突出治疗用药既要考虑到脾，又要考虑到肾。㈡张仲景论“脾能伤肾”的目的是强调脾病日久不愈，则会引起肾病证。㈢辨识“肾气微弱”的临床意义有二，一是脾虚引起肾虚；二是虚从肾生，治从脾肾。㈣辨识“水不行”，即肾主水，肾气虚弱不能气化水津，水津不得所化而演变为水气，水气内结而变生诸证。

⑦怎样理解“水不行，则心火气盛”？

答：㈠辨识“水不行”的临床意义有二，一是水气内结而不行；二是肾阴虚而不能上滋于心。㈡辨识“心火气盛”的临床意义有二，一是肾阴虚不能上制心火而演变为热证；二是火热内生于心。㈢辨识“水不行，则心火气盛”的临床意义有二，一是心肾水气热证；二是心肾虚热证。

⑧怎样理解“心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行”？

答：㈠张仲景既论“心火气盛”又强调病变证机是“则肺气不行”的核心是突出重点辨治心肺兼证。㈡辨识“心火气盛，则伤肺”的病变证机是心火气盛而灼伤肺气。㈢辨识“肺被伤，则金气不行”的病变证机是肺气被损伤，肺气不能宣降而郁闭。㈣运用理论指导临床，重点突出辨治心病证应适当兼顾于肺，而辨治肺病证亦可适当兼顾到心，以此则能提高治疗效果。

⑨怎样理解“金气不行，则肝气盛”？

答：㈠张仲景既论“金气不行”，又论“肝气盛”的核心是突出辨肝肺兼证。㈡辨识“金气不行”的病变证机是肺气不降而浊气上逆。㈢辨识“则肝气盛”的病变证机是肝气不得肺气所降而气盛无所制，重点强调辨治肝肺兼证，应权衡肺主降而肝主升，肝升肺降，然则气机和调。

⑩怎样理解“肝虚则用此法，实则不在用之”？

答：㈠张仲景论“肝虚则用此法”的目的是强调辨治肝虚证必须配伍健脾益气药，即培土荣木。㈡张仲景论“实则不在用之”的目的是强调辨治肝实证不需要配伍健脾药，但可酌情选用醒脾和胃药。㈢运用张仲景辨治理论精神而指导辨相同的病证而有不同的病变证机，在用药方面一定要因病证表现而选用切中病变证机的方药。

⑾怎样理解“'虚虚实实，补不足，损有余。’是其义也，余脏准此”？

答：㈠辨治虚证，必须选用补益药。㈡辨治实证，必须选用泻实药。㈢辨治任何疾病，治疗的基本原则都是补以治虚，泻以治实。㈣运用张仲景辨治精神而指导扩大临床应用，即辨治复杂、多变、疑难病证，治虚证可酌情用少量泻药，而治实证可酌情用少量补药，以此用药则能增强治疗效果。