胡希恕伤寒论学习笔记——56

56、伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

这一条的字面意思是说病家六七天没有解大便了，还有身热、头痛的表现，最常见的情况是阳明病，所以考虑使用承气汤系列来攻下。如果病家不大便、头痛、身热，同时小便是正常的，颜色不发黄，更不红赤，说明这不是里证的阳明病，而是表证，应该采用发汗的疗法。发汗以后，还有明显的头痛，那么还有很大的可能会出现流鼻血，此时就不能再峻猛发汗了，只能用桂枝汤等缓和的汗法。

阳明病是里阳证，也就是体内的阳性疾病，最常见的有两类：一是发热、汗出、不怕冷、怕热明显、脉洪滑的阳明外证，也就是白虎汤（知母、石膏、甘草、粳米）一类的方证；二是腹胀、腹痛、发热、排便困难、脉沉有力的阳明腑证，这一类治疗多采用大黄、芒硝、厚朴、枳实等药物，也就是承气汤证，包括大承气汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实）、小承气汤（大黄、厚朴、枳实）、调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）等。

对于阳明腑证，也就是承气汤证而言，因为胃肠里面存在瘀滞，胃肠不能通畅，所以就排便困难、排便周期长、大便硬；胃肠不能降下，那么体内的浊气垃圾就会长时间停留在体内，浊气上冲会导致头痛、头脑不清爽，甚至出现胡言乱语；体内正气盛实，想要排出胃肠瘀滞，正邪剧烈抗争，所以身热。因此病家表现出“不大便六七日，头痛有热”的时候，首先考虑使用承气汤系列来攻下胃肠瘀滞。

病家出现阳明病的时候，体内是实证，并且有热，所以小便都会是发黄、甚至红赤的，初期小便次数多，小便的量也多，这是因为火热蒸迫津液外散，中后期津液逐渐亏虚，小便就会越来越少，但不管什么时间，颜色是发黄、红赤的，肯定不会是正常的淡黄色，更不会像是里寒证那样小便颜色白。因此通过小便颜色，可以判断是热证还是寒证。

正常的小便是淡淡的黄色，如果小便颜色发黄，甚至红赤，这是热证，再加上不大便、头痛、身热，可以断定是阳明病了，就采用承气汤治疗。如果小便颜色正常，说明体内是没有火热的，那就不是阳明病了，万万不可采用攻下的方法，但病家又有热，说明还是阳性疾病，再加上有头痛，说明还是表证，太阳病是表证，其典型表现是“脉浮，头项强痛而恶寒”，明确指出有头痛啊，所以通过小便颜色正常——排除里热证、身热——阳性病、头痛——表证，可以得出这个病就是太阳病啊。

既然是太阳病了，就得考虑用汗法来解表驱邪。病家又是不解大便的，说明瘀滞重从而不够通畅，那就只能是太阳伤寒证了，所以就得考虑用麻黄汤类方剂来打开腠理、通畅瘀滞。

使用麻黄汤类方剂发汗开表以后，体表腠理逐渐打开，病家大便通了，但还有头痛，说明这不是腠理瘀滞闭塞导致的了，只能是气上冲引起的，那就得考虑桂枝汤类方剂了，因为桂枝可以通达阳气而减缓冲逆，麻黄发汗后津液可能不足，再有阳气上冲，很可能会再出现鼻出血，病机是气上冲，所以还是选择桂枝汤类方剂。

这条挺有意思的，有五点需要多关注下：

其一，正常的小便是淡黄色，仲师会描述为“小便清”；里热证的小便会发黄、甚至红赤，仲师会说“小便赤”；寒证的小便就像水一样，颜色白，不会微微发黄，仲师说“小便色白”——以小便的颜色来判断寒热。

其二，“不大便”可为里证，可为表证。

其三，本条的一开始是存在简文的，“不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”，是省略了“小便赤”。

其四，前面32条分享的葛根汤证，大便是处在下利的状态，那也是太阳病为主，本条也涉及到了太阳病，但又是“不大便”的状态。一病而大便截然相反，并且表证而影响到了属于里病的大便。

其五，小便清、不大便、头痛、身热，先用麻黄汤类治疗，其后仍头痛，再用桂枝汤类善后，此时多伴有衄。