第43讲 第十篇：腹满病辩证（２）

黑板
腹满寒疝宿食病脉证治第十
时减，复如故┬时满──气聚则满
└时减──气散则减
无形之寒气为病
胸痹时缓时急
阴寒乘踞──时急
阳气得伸──时缓
阴寒之邪与阳气交争──时缓时急
按之不痛为虚
按之痛者为实　　有形之邪┬宿食──胃
└燥屎──肠道
舌黄未下者
下之（寒下）黄自去
二、原文分析
第13条　　论里实积胀俱重证治
腹满不减──实热性腹满证候特点之一
减不足言┬“虽减不足云减”
（插笔法）│“虽减不过稍减，不足言减”
└“微微轻减，而腹中仍实”
当须下之
宜大承气汤
大黄
芒硝
“六腑以通为用”
“六腑以和降为顺”
（一）辨别腹满病的寒热虚实（1、2、3、13）
（二）实热证腹满的辨证施治（13）
第9条
<临床应用>1.“方后注”的用意┬防止伤脾胃（－大黄）
└顾护脾胃（生姜＋半夏）
同学们好！我们开始上课，上一节课，我们把第十篇，关于合篇意义和基本概念讲过了，特别是腹满病的概念，我们提出了，狭义的腹满，是指腹中胀满的症状，可以出现在各种疾病的过程中，广义来讲，它是以腹部胀满为主症，兼有疼痛、便秘、呕吐，或者简称“胀、痛、秘、呕”，为主症的一类疾病，所以，本篇的腹满病，应该特指广义含义的腹满，第1条，它是从中阳不足，厥阴肝气上逆而论，把它统称为虚寒性腹满、寒疝的，病因、病机，这条作为熟悉就可以了，关键就是第3条，我们引出了虚寒性腹满的特点，叫做“腹满时减，复如故”，说“此为寒，当与温药”，所以，从治法特点上来说，它是指虚寒性腹满的特点，关于“腹满时减，复如故”，讲的是寒气为病，引了《素问·异法方宜论》讲的，“脏寒生满病”，是责之于脾，所以，寒气为病为什么会出现“时减，复如故”，我给大家总结的，就是“时满时减”的特点，在病机认识上，因为它是属于寒气为病，“脏寒生满病”，“此为寒”，寒气是属于无形之寒气，所以，它有气聚、气散，时满时减的特点。“当与温药”，没有提出是用什么药物，《伤寒论》里面277条讲了，“以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，这个“四逆辈”，就是指的理中丸、理中汤，附子理中丸等等，所以，第3条先说虚寒性腹满。
现在我回忆，咱们讲“胸痹缓急者”，我给大家在《胸痹》篇的，急证条文里，对“缓急者”，提出三种含义，至少是发作性疾患，而且有时缓、时急的特点，当它急性发作的时候，阴寒乘踞的时候，上焦阳虚，胸阳不振，才造成的阴寒乘踞，“阳微阴弦”嘛，当（阳气得伸──时缓，阴寒之邪与阳气交争──时缓时急），所以，连续几个篇章里面，都涉及到疼痛、或者发作性，象奔豚气病也是那样，也讲了腹痛，而且有气冲上逆，现在讲到第九篇，又是以疼痛为主症，也是发作性、时缓时急，这和我们现在讲的虚寒性腹满，在病因、病机上要鉴别开来。第八篇我就不重复了，这第九篇和第十篇邻近的两个篇章，涉及到的都是发作性疾患，都有时缓、时急，或者时聚、时散，包括它讲的，“腹满时减，复如故”的情况，怎么理解？病机上，我给大家作这样的提示，接下来讲，用腹诊和问诊，以及舌诊相结合，体现了中医的一个基本技能，就是说，见到腹满腹痛的病人，在病床上，要进行医生和他之间的配合，腹诊，同时要问他痛与不痛，它（第2条）讲的是“按之不痛”，实际这条原文侧重是要讲虚寒证腹满，还是实热证腹满呢？是为了讲实热证腹满。但是，为什么要先说“按之不痛为虚”呢？这就是一个对举的写法，要进行比较鉴别，强调按之痛为实热证腹满，这是一种对举和强调语气，强调在腹诊过程中，不痛者为虚，这里面的“不痛”，我昨天已经提示了，一定是喜按，按之痛减，作为“痛者为实”，它一定得是，按之以后痛剧，拒按这样的特点，它为什么会按之痛剧呢？就因为是有形之邪。这有形之邪包括什么？我们特别说了，按照“阳道实，阴道虚”的理论，阳道实，实则阳明，《伤寒论》叫做“胃家实也”，阳明胃家，我们《讲义》写得很细致，也就是说，不能统称为“宿食、燥屎停积于胃肠”，中医的名词术语，也要用的有准确性，宿食停于胃：燥屎积于肠道，一定是这样，所以，这个有形之邪，就是指的宿食、燥屎。作为本科生来说，在名词术语的运用上，一定是这样的，有形之邪指宿食、燥屎而言，对于它停积的部位，一定是宿食停于胃，而燥屎积于肠道，所以，我们《讲义》，你看这一条尽管很短，但是它把这个写得很确切，这和西医的认识是一样的，我们说“实则阳明”，也就是在胃肠的疾病，从脏腑辨证来说，涉及到脾，有的涉及到肝，还有的比方说及表（少阳），还涉及到肝胆，所以，胆、胰腺的疾病，也在实热证腹满里要体现。
它讲“痛”的问题，后来它又提到了舌诊的问题，“舌黄”，这个地方，既提出舌黄，是实热证腹满可见的舌象和舌苔，再一个，提出治法应该是用下法，我昨天分析了，“舌黄”有几种情况，第一，就是下法当否，对于如果是用了下法以后，舌黄轻微了，这个舌黄一定是苔黄燥，或者是黄厚而燥，甚则焦黑起刺，一定是因里实，而热结，所以，这个“下”，一定得是寒下法，苦寒泻下，因此，这个舌苔就应该是黄而燥，或者是黄厚而燥，甚则焦黑起刺，比方说，（1）下后黄苔还退得不尽，那就是病重而药轻，需要的话，要用下法，就是在药力上，是轻还是重，结合具体病情来分析，（2）就是它这个阳明热结，津液亏乏，阴津已经不足了，你还是要用下法，但是，一定要增水行舟，用增液承气汤之类，不然的话，你用苦寒泻下，更加伤阴，达不到治疗目的，反而伤正，这是关于下法当否的问题，第二，就是是否当下，书上讲湿温，我觉得临床上最常见的，平常遇到的，就是湿热的问题，比方说咱们讲狐惑病，湿热内蕴所致，你得采取什么办法，你能用苦寒泻下法吗？不行。得采取清热燥湿，或者清热利湿法，象赤小豆，清热利湿，同时给它萌生小芽，还能够排脓解毒，所以，湿热型的，你绝对不能用下法，它那个舌苔，也不是黄燥，而是黄腻，证明湿热并没有燥结成实，因此，不能泻下，这就是说下法，是否当下的问题，这是一类，再有，就是实证转虚，实证转虚了，舌苔仍然在，但是也不能硬去攻伐，已经成虚证了，要扶正，第三，要考虑有无并发症的问题，就是说，你若是当下不下，贻误病机，病情要进展的，反过来说，不当下，你结果坚持用下法，容易使邪气入里，也容易伤正，这是第三方面。第四，我认为，可下的证，不一定都舌苔黄，因为咱们后面的几篇，要涉及的问题，比方说水气病，包括有些痰饮结实的，用甘遂半夏汤，包括十枣汤，就是饮邪在体内停聚以后，也影响津液的上承，因为，这个黄苔，你得考虑是一种热灼熏蒸的问题，它舌苔才黄、燥，是热邪熏蒸的结果，若是津液不能上承，苔也燥，但是舌苔并不黄，瘀血问题也是，象《伤寒》讲过的桃核承气汤证，我们《金匮》要涉及，下瘀血汤证、抵当汤证，等等这些瘀血证，包括前面讲过的大黄?虫丸症，它要强调舌质、口唇的紫，两目的黯黑，肌肤的甲错，它并没有提到舌的问题，所以，攻下瘀血，舌苔也不黄，这四条作为昨天讲过的内容，作一下补充和整理。
下面，我要继续来分析，就是实热证腹满，除了“按之痛为实”以外，舌苔黄是个标志。还有一个，关于腹满减与不减的问题，要和虚寒性腹满作对举，作比较、鉴别，这在13条。在《伤寒论》里面，对大承气汤证的描述，叫做里实热结证，我们现在要讲的，是实热证腹满，这种腹满病辨证，属于里、实、热证的范围里面，积胀俱重，是积滞和气滞并重的情况，用大承气汤，请大家看原文：
“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”（一类）
这条和我刚才复习的第3条，要进行鉴别，它说的是“腹满不减“，所以，要和虚寒证的腹满严格区别开来，这条就是实热证腹满，说实热性腹满也行，这是个标志性的证候，特点是腹满不减，为什么不减？刚才已经说过了，是有形之邪阻于胃、肠，具体的说，宿食停于胃，燥屎积于肠道，有形之邪不去，它怎么会减呢？现在要讨论的是“减不足言”，这在历代医家认识里有争议，象我们书上的［选注］就选了，一个是《金鉴》，一个是《论注》，徐忠可的，咱们现在先说这三种意见，然后，我再给大家分析，他（注家）怎么写的，就是其含义，一个说“虽减不足云减”，这都是随文附义，与这条文就表面上来解释，“虽减不足云减”，指减得不太多，还是承认有减轻的时候。第二种，就是说“虽减不过稍减”，象我们讲义［选注］里，请大家看，第二个［选注］《医宗金鉴》，前面说了“腹满时减时满，虚满也，腹满常常而满，实满也，腹满不减，减不足言，谓腹满不减，虽减不过稍减，不足言减也”，还在强调有减轻的时候，不过小小的、稍微的有点减，或者说还谈不上减轻，实际上，他还是承认有减轻的时候。第三种说法，说“微微轻减，而腹中仍实”，这三种说法，就是不管怎么形容，还是承认，“轻减”、“稍减”、“不足云减”、“不足言减”，承认有减轻的时候，如果有减轻的时候，那和虚寒性腹满还有什么区别呢？是不是仍然是一种时满时减的状态？因此，这种理解是错误的。关于“减不足言”，关键是在“不足言”，谈不上之义，因此，这是一个插笔法，就是用这句话来突出第一句话，叫做腹满是不减的，怎么理解？假如说腹满，对于实热证腹满，因为有形之邪在里，这种里实热结的情况，如果不通过下法来解除，它就没有减轻的时候，如果有减轻，就谈不上是实热证腹满了。“不足言”，谈不上，也就无所谓是实热证腹满了，所以，两者不可混淆，否则就和时满时减划等号了。因此，这句话一定不可随文附义，要把它当作一种插笔法，用来强调腹满是不减的，假设有减轻的话，那就谈不上是实热证腹满了。
好了，然后他用肯定语──“当须下之”，刚才我们已经说过了，实热证腹满，当须下之，他这是肯定语，一定要采取、必须要用下法，而且是要苦寒泻下，但是，关于用什么方，是大承气汤，还是小承气汤，还是增液承气汤，请考虑，叫你随证来变通，因此，用商量的口气，“宜大承气汤”，就是仲景所创制的承气系列方剂，可根据病证情况，临证变通，“宜大承气汤”。关于承气汤的组成，在［现代研究］里面，对什么研究得最好呢？现在，我要说大黄配芒硝的问题，这在《方剂学》和《伤寒论》里面，都把这方说了，我在这里再请本科同学做一下复习，大黄，我们说它是一个泻下药，而且是苦寒泻下的作用，但它的清泄力，作为苦寒的药物，清泄、降泄、通泄，它三方面都有，关键是它通行十二经，有斩关夺门之力，是泻下的意思，但是清泄里热、活血化瘀的作用，其泄热力强于它的泻下力，它所含的大黄酸，能引起继发性便秘，所以有的人，你看他说大黄能泻下，习惯性便秘，就把大黄熬了喝水，开始都直拉稀，肚子疼，后来接着就便不了了，为什么？大黄含有的大黄酸，副作用体现出来了。
我们学校附院，在70年代初的时候，X线科的主任，张主任，他就是西医的同志，在中医院校里面逐渐接受了，中药的应用，特别是钡餐透视的时候，遇到胃肠蠕动缓慢的病人，为了检查，迅速地让它钡剂通过整个胃肠道，怎么办呢？让他（患者）去药局，抓一点大黄饮片来，用温开水给它泡开，泡了以后，马上让他喝下去，就加快速度让他检查，很方便的。
所以，你在煎汤药时，为了取它大黄的泻下力，一定得后下，以增强它的泻下力。而大承气汤配芒硝，现在解释它，妙就妙在芒硝是盐类，盐类正好能够使肠道机械性的扩张，增加了水液，增加了水分，牵制了大黄酸继发性便秘的副作用。因此，这个主辅配伍，一个是苦寒，一个是咸寒，从我们传统的理论上来讲，苦寒泻下，咸寒软坚，现在药理，包括动物实验，证实了它这种配伍的意义，多么吻合，咸寒软坚，真就是增加了肠道的水液，把它的容积机械性的扩大，大黄再有那个副作用，继发性便秘，有芒硝给予纠正。
关于枳实与厚朴，我们昨天在复习枳实薤白桂枝汤里面，请大家看了一个［选注］，那位注家分析得多好，枳实解决胸满，厚朴解决腹满，都是行气去滞，肠道以通为用，一定得保证气机的顺降，所以，今天我要说的就是基本的技能要学会，腹满、腹痛的临床检查，一定要医生和患者合作，进行腹诊，腹诊要和问诊结合，痛还是不痛？是满还是不满？还要看舌诊、望诊，所以，四诊合参体现得非常好，是基本技能。再一个，就是基本知识，腹满要按照，“阳道实，阴道虚”的理论区别，如何辨别实热证腹满、虚寒证腹满，它的证候特点是什么，这是辨证的关键，包括虚寒性的腹满，一定要“当与温药”。昨天我们还讲了，“当与温药服之”还要具体分析，是“温补”还是“温下”，今天又强调，实热证的腹满一定得是用苦寒泻下，这都是基本知识、基本理论。我们现在来重复，《内经》里面所讲的，五脏、六腑的基本功能，五脏者藏精气不泄，满而不能实也，六腑者传化物而不藏，所以，“六腑以通为用”这样的一个理论，基本理论，在我们讲的实热证腹满里，所有的方剂，包括昨天我提到对急腹症的治疗，有指导意义，就是依据这条基本理论，“六腑以通为用”因为，胃、胆、大肠、小肠、膀胱、三焦，为六腑，只有胆是奇恒之腑，它们关系到食物的，受纳、消化、吸收，包括排泄这一系列的生理功能，就是靠“六腑以通为用”的作用，整个胃肠一定要以降为顺，而且是和降为顺，也可以说是胃肠，特别是胃肠，胃肠和降为顺，这是基本理论，在本篇里面，“三基”，对本科学生，一定要掌握，基本理论、基本知识、基本技能，我觉得学本篇的内容，应当是增强“三基”的训练。
我所说的这个“积胀俱重”提示了，积滞和气滞并重，因此，在积滞的问题上，依靠大黄和芒硝的配伍，气滞为重，用枳实和厚朴的配伍，所以，整个大承气汤是通腑泄热的作用，也可以说攻下热结，我用一个图表把它归纳一下，比方说，虚寒证腹满，舌诊应该是什么样？除了他所讲的这些以外，还应该兼有哪些症呀？我们应当作一下补充，才能够真正达到，巩固“三基”这样的愿望。
腹满寒热虚实的辨别
证型
实热证腹满
虚寒证腹满
病机
实热内结，腑气不通
脾胃虚寒，气滞不运
症状
问诊
腹满不减，减不足言
腹满时减，复如故
腹诊
按之痛（痛剧，拒按）
按之不痛（痛减，喜按）
舌诊
舌黄（苔黄厚而燥或焦黑起刺）
舌淡，苔白滑
补充
大便秘结，烦燥，潮热汗出
脉沉实有力或沉迟等
畏寒肢冷，口吐清水
下利清谷，脉沉细等
治则
可下之
当与温药
治法
通里攻下（承气类）
温运脾阳（四逆辈）
下面，我来讲一下，关于腹满寒、热、虚、实的辨别，咱们现在《讲义》上，都写成“实热性腹满”，“虚寒性腹满”，我认为，还要体现仲景的本义，这个本义就是辨病，辨腹满病，辨病的基础上要以辨证为主，因此为实热证腹满，虚寒证腹满，《讲义》写成，实热性腹满，虚寒性腹满，我们为了体现辨病与辨证相结合，辨证为主，在这两个证型中，从病机、症状、治则、治法，四个方面给大家作一下归纳。作为实热证腹满，在病机上，一定是实热内结，有形之邪阻滞，腑气不通，虚寒证腹满，因脾胃虚寒，无形之寒气为病，气滞不运，在问诊上，按照原文说，“腹满不减，减不足言”，是实热证腹满的一个特点。虚寒证腹满，是“腹满时减，复如故”。腹诊，“按之痛”，它说“痛者为实”，实际上实热证腹满，是腹诊按之痛，表现为痛剧和拒按。虚寒证腹满，是按之不痛，痛减或喜按。舌诊方面，实热证提出舌黄，这里特指舌苔的，黄厚而燥，或焦黑起刺，给虚寒证腹满补出虚寒的特征，脾胃虚的表现，特别是脾阳虚的表现，见舌质淡，苔白滑，由脾虚湿盛所致。作为补充的就是兼有症，临床所见的，也是来帮助我们鉴别，虚寒证和实热证腹满，把它划分为，实热证腹满伴有，大便秘结，烦躁，潮热汗出，脉沉实有力或沉迟等症，这是按照《伤寒论》里，大承气汤证的临床症状作的补充，虚寒证腹满，就是症见胃寒肢冷，口吐清水，下利清谷，脉沉细等，这是按照理中汤、理中丸的，临床症状补充下来的。治则，就是可下之，在治法上，体现通里攻下，承气类，当与温药，温运脾阳，宜服四逆辈，就是理中丸一类的方药。
这就是根据我前面所讲的几个条文，给大家补充，在临床怎么样来辨别，腹满的寒、热、虚、实。原文分析后，第一个问题请大家记住的，就是刚才这四个条文，1、2、3、13条，我给大家用图表已经归纳出来了，如何辨别。下面我要解决的，就是实热证腹满的证治，已经讲过了13条，下面我请大家来看，属于实热证腹满的几个重点条文，准备讲四个，一个是厚朴七物汤证，厚朴三物汤证，大柴胡汤证，再加上大承气汤证，然后，我们对这四方证进行鉴别，这是侧重在实热证腹满的辨证施治方面，这实际上也体现了，当时张仲景对实热证腹满，在“可下之”治则的指导下，那些方证怎么鉴别。
首先请看第9条，厚朴七物汤证：
“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”（二类）
“病腹满，发热十日”，首先来说，是先病腹满之后再发热，还是先发热十日，再腹满呢？得先发热，为什么要这么说呢？因为你从方来看，若先发热，后腹满，应该怎么治呀？现在，他说的是“病腹满”，要强调是已有腹满病来就诊，但是，你若问他的病史，先有发热十日，作为表证的话，它应该是脉浮的，这个“浮而数”和发热，不能联系起来只看成是外感风热，为什么这么说呢？因脉浮而数，这里体现的是邪气盛了，而且，这个邪气是在肠间，而不是在胃，因为“饮食如故”，因此，这是表里同病，里证重于表证，在这个方子里面，它是怎么组成的呢？是桂枝汤去掉芍药，再和厚朴三物汤合成，我们现在是先讲厚朴七物汤，后讲厚朴三物汤，所以，请大家看厚朴三物汤的组成，就在下边，下一页的11条，厚朴三物汤的组成是，“厚朴八两，大黄四两，枳实五枚”，本方写的，厚朴半斤，也就是八两，大黄是多少呢？少了一两，那厚朴三物汤是大黄四两，这是大黄三两。枳实，厚朴三物汤是五枚，本方仍然是五枚，这就是说，合厚朴三物汤，实际在量上，大黄的泻下作用，比厚朴三物汤的量少了一两，这是厚朴七物汤的特殊情况。剩下关于姜、枣的问题，你看原方，因为有桂枝汤法，他为什么去掉了芍药呢？在这个加减里，就是腹胀满为重，以腹中胀满为主症的，叫腹满病，现在腹部不疼，所以去掉了芍药，一定是按照腹满病，以胀满为主症，兼有疼痛，但是，现在它不疼，所以去掉芍药，这个方子是一个表里两解的方子，但是，重点在于什么呢？对于解表和通里，通里的攻下作用不是很重，这是一个表里双解的情况。
现在我要说“方后注”里，比方说“呕者加半夏”，“下利去大黄”，“寒多者加生姜至半斤”，从这个“方后注”，也能体现大黄不能多用，证明它表证经过了一段时日了，正气有被伤的情况，所以，大黄的量要小一些，尽管需要通里，需要表里双解，不要重用，假设说，就用大黄三两，配上枳实、厚朴，若出现了下利，希望你把大黄去掉，张仲景自己就有加减法，在“方后注”里，这就说明要防止脾胃更伤，如果出现呕吐的话，加半夏，这里还是来调理脾胃的气机，用半夏。寒多者，用生姜加量，起到温散的作用，对解表，是辛温发散，对调理脾胃，也有温胃止呕的作用，所以，生姜的加量，和半夏的配伍，我觉得，这“方后注”的加减倒很说明问题，证明在表里证同见的情况下，临床上会遇到哪些情况呢？在临床应用上，防止伤脾胃，减大黄的问题，在原方里面，大黄的用量已经考虑了要少，但是，如果见下利，必须要把大黄减掉，再一个，就是对脾胃的问题，顾护脾胃。关于生姜的量，及生姜配半夏的意思，休息。