“尿”得好不好，这是个大问题
大家好，我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今天我们继续来学习问小便。
小便实际上是人体水液代谢的最终产物之一，也是最重要的产物。水喝到人身体里去了以后呢，经过气化，化而为津液，滋养濡润周身之后，最后绝大多数还是化而为溺、气、汗，排出体外。所以你看在病房里，每个病人都会记录他们24小时的液体出入量。出量和入量是差不多，才是正常的。那有人说，难道水液不是变化成了人体的津液吗？怎么又说出量和入量差不多呢？从中医角度讲，化的是清气，出的是浊液。从事实角度上讲，如果喝一升水，就化一升津液，那我们的体重岂不是也要增加一升水的重量，那就是一公斤，那还得了？既然尿液对于水液代谢这么重要，那我们就可以了解到，小便的情况与水液代谢的关系非常密切，通过询问病人小便的异常改变，就可以了解人体津液的盈亏和肺、脾、肾三脏的气化功能是否正常。有没有注意到，这三脏正是水液代谢最关健的三脏。
好的，那正常人的排尿情况应当是怎样的呢？首先是排尿次数，一天的排尿次数，不包括睡着以后的小便，应该在6次以下，通常是3－5次。而夜尿要在1次或1次以下。简单地说，就是要么没有夜尿，即使有，最多一次，这个是正常的。那24小时总共会排出多少小便呢？1000－2000毫升。小于1000毫升就是少尿啦。那我们当然也有经验，这个排尿次数、尿量都受到饮水、温度、出汗和年龄等等一些因素的影响。水喝得多，自然也尿得多。天热的时候，出汗就多，那么同样的饮水量之下，尿量就会减少。所以夏天的时候，我们希望大家可以多喝一些水。
常见的尿量、尿次和排尿感异常有哪些呢？我们分别来看。
首先是尿量的异常。这个异常无非就是太多或者太少。我们先来看尿量增多。如果尿量增多的同时，尿色清，每次尿量也比较多，这个叫小便清长，清是尿色清，长是解的时间长，时间长，那尿量肯定就多，所以每次尿量也多。病机十九条说“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，讲的就是这种情况。这种情况下，往往病人还有畏寒喜暖，口不渴而喜热饮的表现，这是虚寒证，而尤其又以肾阳虚之虚寒为最常见。阳虚则寒，不能化水，水液下渗，为溺而出，所以小便清长而量多。
另一种小便量多是尿量多而色黄，或粘稠，同时还伴有口渴，多饮，多尿，消瘦等症状，这就是我们常说的三多一少，是消渴病的典型表现。以多尿为主的消渴称为下消病，往往是肾阴亏虚，虚热伤津引起的。当然，消渴也未必都是阴虚，也有阳虚的，比如《内经》中讲的饮一溲二的肺消病，还有《金匮要略》中讲的饮一溲一的肾气丸证，都是肾阳不足，不能化水的消渴病。
尿量减少则主要是津液不足引起的，津液不足可能有两种可能，一个是生成不足，一个是消耗太过。我们来罗列两组症状，大家看看哪组是生成不足，哪组是消耗太过。第一组症状，病人小便短赤量少，有时还伴有各种排尿不适；第二组症状，病人小便量少，但色清，伴有浮肿。很明显，第一组症状是由于热盛津伤而引起的，实热症可以，或者各种原因引起的汗吐下伤津太过，也会出小便短赤而少这样的症状。而第二组症状以尿少浮肿为特点，这是阳气阻遏，不能化水引起的。因为水不能化气，而停于肌表皮毛之间，所以同时还有水肿。
再来看看尿次的异常。这个我们也可以想见，无非是两大类，一类是尿次太多，这个叫尿频；一类是尿次太少，比如癃闭而不通。首先，尿频的标准是什么呢？一天多少次算尿频？起夜多算不算尿频？我们讲，白天排尿次数大于六次就可以算尿频，但经验上来看，十次以上，会比较影响生活。而起夜多虽然也是尿次增多，我们却不把称为尿频，而是称为夜尿增多，以示区别。因为毕竟白天、晚上还是有区别的。如果尿频的同时，还有小便短赤，而且小便憋不住，一旦要小便，就必须马上去，否则就非常难受，甚至小便会自已漏出来。这个往往是湿热蕴结于下焦、膀胱引起的。尿频尿急，尿痛不畅，我们可以用一句话来说，就是排尿的淋漓涩痛，这就是中医所说的淋。现在我们一般把淋分成热、石、气、血、膏、劳六淋，而以热淋最为常见。刚才说的膀胱湿热，就是热淋的典型病机，在排尿淋漓涩痛的同时还以排尿灼痛为特征性症状。其余五淋也是一样，各有其特征表现，在淋的基础上，如果尿出砂石，那是石淋；伴有少腹胀痛为气淋；尿中有血，为血淋；尿出如膏，为膏淋；遇劳即发，为劳淋。
而夜尿增多呢？白天小便还好，或者也可以有尿频，而到了晚上呢，起夜次数长期多于2次，这就叫夜尿增多。夜为阴，入夜症状加重，往往说明是阴虚，是阳虚不能胜其阴引起的。所以夜尿增多，小便清长就多半见于老年人和肾病后期，这是肾阳亏虚，膀胱不约引起的。
还有一种排尿异常，是排尿不通畅，想解却解不出来，严重的时候甚至完全不能排尿，真的是活人能叫尿憋死，这个就叫做癃闭。所谓癃，就是小便点滴而出；而闭，就是小便点滴不出。癃闭有虚有实，实的，多半是湿热、痰浊、瘀血的阻滞；虚者，则多半是老年气虚，肾阳不足，膀胱不能气化引起的。临床所见，还是以虚实挟杂，本虚标实的为多。
最后我们来看看排尿感异常。最常见排尿感异常毫无疑问是尿痛，往往同时还伴有排尿不畅。很多病人就说，我不是尿不出来，但是一尿就痛，所以不敢尿，这样的话，当然就会排尿不畅了。这个往往就是我们前面说的淋症。诸淋之中，始终是以湿热蕴结的热淋最为常见的。
还有一种排尿感异常是余沥不尽，这是什么意思呢？就是说啊，解完小便以后，还要再滴个几滴，甚至会滴在裤子里，所以也特别困扰患者。这是肾气不能固涩小便的表现，所以往往见于老年人。但是青年人也会有，而且未必是虚，在湿热蕴结膀胱时，也会阻碍膀胱的气化，气化不利而出现尿后余沥不尽。这个症状在青年人的精浊病就见得非常多。
好的，关于问小便的情况，我们就讲到这里，咱们下次再见。
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