进展｜心梗后，病情稳定且无心衰，该不该长期应用β受体阻滞剂？
众所周知，β受体阻滞剂（BB）是心肌梗死（心梗）后治疗的关键药物，尤其是对于伴有射血分数减低的心衰患者，心梗后长期服用BB得到了许多指南的推荐。
然而，
在心梗再灌注时代，对于那些射血分数不低的、以及不合并心衰的心梗后患者，是否应该长期服用BB，一直存在争议。
美国指南推荐：无禁忌证的心梗后患者，BB应使用至少3年。
最近的欧洲指南，虽然承认没有足够的证据支持长期应用BB能带来获益，仍推荐心梗后患者启动BB治疗；不过欧洲指南也还是提出了BB治疗时长需要个体化。
心梗后，到底该不该长期服用BB？
近期，欧洲心脏病学杂志发表的丹麦国家注册研究，重新审视了无心衰的、病情稳定的、心梗后患者中，长期服用BB的治疗地位，一起来看看吧。
研究设计
基于丹麦国家注册研究数据库，这项研究纳入了2003-2018年间，年龄30-85岁、首次因心肌梗死入院、且接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉造影(CAG)的患者；
纳入的患者在入院前1年内没有BB治疗史，且所有患者均在心梗90天之后接受阿司匹林和他汀治疗。
研究排除了存在其他BB治疗适应证或BB治疗禁忌证的患者（如心衰、哮喘、慢性阻塞性肺疾病和心房颤动/心房扑动）。同时排除了既往接受过CAG或PCI，以及植入了植入式心脏转复除颤器（ICD）、曾行冠脉搭桥手术（CABG）的患者。
研究的主要终点包括1.心血管死亡，2.再次心肌梗死，3.心血管事件复合终点（包括心血管死亡、再次心肌梗死、首次诊断的心衰、卒中、稳定型心绞痛、PCI、CAG或CABG）。
研究的次要终点为与BB治疗相关的潜在不良事件的复合终点，包括跛行、低血糖发作、起搏器植入、传导阻滞、低血压和晕厥。
研究结果
丹麦国家注册研究15年间共纳入了30177例、病情稳定的、接受优化药物治疗的心肌梗死患者。其中58%接受了急诊PCI治疗，26%接受了择期PCI治疗，另有16%的患者只行CAG未干预。
未接受BB治疗的患者年龄稍大，合并疾病较多，但大多数差异很小，在临床上可忽略不计。此外，未接受BB治疗的患者，更多只接受了CAG而未干预，接受BB治疗的患者更多接受了急诊PCI治疗。
所有患者在入组研究时，都在接受阿司匹林和他汀类药物治疗，82%的患者在接受BB治疗。
随访结束时，18779例（62%）患者存活且未发生事件或失访。在随访开始接受治疗的患者中，分别有77%、75%和68%仍在使用他汀类药物、阿司匹林和BB。
主要终点事件的方面，标准化处理前和处理后，两组患者（接受BB vs未接受BB治疗）的绝对风险类似。
该研究还显示，他汀治疗与较低的再梗死、复合心血管事件、全因死亡的风险相关，而并未发现BB治疗与较低的全因死亡风险相关。
图1 心肌梗死后、病情稳定、接受最佳治疗的患者的心血管风险和不良事件。
（根据是否接受BB治疗分组）。复合心血管事件终点包括：心血管死亡、复发性心肌梗死、心力衰竭、卒中、稳定型心绞痛和心脏手术。
研究结论
在病情稳定、无心衰的、接受了最佳药物治疗的心梗后患者中，出院后3个月后至3年期间接受长期BB治疗，并未观察到长期获益。
评论
目前指南推荐，所有心梗患者都应接受长期BB治疗，无论是否接受过血运重建，不论其他治疗推荐。
然而，这一指南推荐基于当年（心梗再灌注治疗时代之前）的几项随机对照研究，研究发现BB治疗可降低无心衰的、稳定型MI患者的死亡率。当时，急性心梗治疗还没有广泛使用再灌注干预、以及他汀类药物和抗血小板药物治疗。
BB通过抑制心脏传导系统和心肌中的β肾上腺素受体，起到降低心率、传导速度和收缩力的作用，从而减少耗氧、抑制心脏重塑、减少心律失常、缓解心绞痛。然而，心梗后迅速再灌注治疗可有效抑制交感神经活动；因此，在急性心梗再灌注时代，BB的获益受到了广泛争议。
既往研究发现：
一项荟萃分析发现，在再灌注治疗普及之前，BB治疗显示出了保护作用，而无证据表明，在再灌注时代，BB具有同样的保护作用。
另一项研究则显示，心肌梗死1年后停用BB，与全因死亡和心肌梗死复发的复合终点发生率相关。然而这项研究纳入了哮喘和慢性阻塞性肺病患者，该研究的敏感性分析中，去除这部分患者，结果并没有发现停用BB风险与上述风险增加存在相关关系。
另一来自韩国的研究显示，心梗1年后停用BB与无心衰患者全因死亡降低相关，但该研究中未停用BB组的患者应用他汀和抗血小板药物的比例显著低于停用BB组的患者，可能是导致停用BB组显示获益的原因。
近期欧洲心脏病学杂志发表的这项研究的优势在于，纳入研究的患者选择偏倚较小，可以反映当代临床实践的真实情况，且通过统计学分析，较好地排除了混杂因素影响主要研究结果的可能性。不过该研究并未评估患者交感神经激活的情况。
包括此项研究在内，越来越多的研究表明，对于无心衰的、病情稳定的心梗后患者，长期BB治疗并不会带来额外的临床获益。
因此，对于稳定的、接受最佳治疗的、无心衰的心梗患者，出院3个月后是否应继续BB治疗这一问题，还需要进一步开展随机对照研究明确，未来的新指南可能需要重新评估、更新相关推荐。