换床非小事，护士为病人误用保胎药 ！
换床非小事，护理人员一定要慎重对待！
新闻速递
7月24日，因严重孕吐到四川成都xx区某医院住院治疗的黄xx，由于病房空调正对着怕冷的自己直吹，邻床孕妈妈又特别怕热，两人征得医院同意后互换床位。但没想到，次日凌晨，护士没有严格核对患者信息，错把应该打给邻床孕七八月的孕妈妈的药，打给了刚刚怀孕8周的黄xx。
该医院回复表示，已对当事护士和护士长进行了扣罚绩效的处理，对于相关责任和赔偿，希望通过法律途径，根据第三方机构鉴定，如婴儿确有因错误注射药品导致的畸形，医院一定会积极承担相应责任和赔偿。——（来源：红星新闻）
护事点评
病人换床，并非是私自换床，而是经过医院同意的。
在临床一线，患者想要换床，或是医护人员因为种种原因吧，想要为患者调床，可不是小事。
换床，绝非患者/家属、医生/护士上下嘴皮子一碰，一换了事那么简单。
换床之利
换床，自有换床的理由，这其中，有患者的需求，也有患者家属的需求，更有医护人员处于管理、病情观察、抢救等方面的需求和目的，更有其他五花八门的换床理由客观的存在。
满足患者需求 上述新闻事，即是。有的患者处于种种原因，不愿意住在之前医护人员为他安置的病床上，自己选择床位。医护人员在条件许可的情况下，也会满足患者需求，以期换取医患和谐，提升患者满意度，获取患方的配合。
满足抢救需要 急危重患者或是病情突然加重的患者，会被管床医生或责任护士调整到ICU、抢救室，或是离护士站、医生办公室近的房间或床位上，以利于患者的抢救。
满足临床需要 医护人员喜欢把病情相对较重的一级护理病人，调配到临近医护人员办公室的床位上。如术后病人，下手术后，医护人员会提前准备好监护床位，以满足病区观察、治疗护理的需要。
便于护理管理 有时候，为患者换床，是为了便于病区管理，如病区病人较少、病房安排较为分散的情况下，把患者调整到一个相对集中的区域，以便于集中管理。
满足其他需求 如医院拟准备装修病房，把病人集中在一个区域，整理、装修之后，再进行临时调整。
换床之弊
1、带来管理上的混乱 尤其是护理管理上，患者换床，不仅是换个床铺那么简单，现在都是电子病历，都要调整。还有床头卡、病人一览表……都要进行调整。搞不好，就会出现患者身份识别上的纰漏。
2、易引发差错 上述案例，就是明证。患者换床，并不一定代表病区/医院里所有人员都知道患者换床。所以说，患者换床，属于护理不良事件的高危因素。
3、加重护理工作量 患者换床，带来的不仅是护士体力上的压力，更有精神上的压力，以及管理上的压力。
因为患者换床，护士后来出现用错药事件，酿就护理不良事件。
案例分析
原因分析沟通不到位 7月25日凌晨，当事护士交接班时可能沟通不够，接班的护士在根据白天开具的治疗单打针时，将本该打给邻床孕妇的6mg地塞米松注射液打给了孕早期的孕妇。
未严格遵守护理程序 《医嘱执行制度》、《患者身份识别制度》等相关护理核心制度执行不力或不认真，肌注操作前核对不严，也没有严格按照程序再次核对患者的信息，酿就用错药事件。
应对策略
用错药事件出现后，涉事科室、医院应对处理的比较规范、及时。
1. 立即反应 7月25日早上，发现药打错后，当事护士立即向患者道歉。
2. 及时上报 之后，护士报告给了护士长、科室主任及医务科。
3. 跟进处理 相关科室也立即与患者进行了沟通和安抚，考虑到对患者心情的影响，将其换至单间病房。同时，医院也立即请医院药学方面的专家及请教上级医疗机构药学专家。必要时，走司法途径解决后续问题。
整改对策
1、对涉事护士进行处理 事情发生后，该医院已经对当事护士做出了停职学习3天的处罚，并分别扣罚当事护士和护士长绩效1000元、500元。
2. 科室进行整改 各科室加强整改学习，分析原因、制定整改措施，也将事件经过以及沟通经过及时上报了相关主管部门。
3.跟进医患沟通 对于患者，医院也一直积极沟通解释，也愿意承担相应的责任。
前车之鉴——这起因为换床引发的用错药不良事件，当为所有护理人员敲响警钟，慎重对待换床，严加防范，避免不良事件/差错事故的再次发生！