患者「发热待查」，用这 3 步明确病因

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今日内容来源—课程《发热的鉴别诊断与用药》，讲师：复旦大学附属华山医院感染科副主任医师郑建铭

发热待查（FUO）是疑难感染病诊断永恒的主题，我们先了解一下发热及发热待查的基本定义：

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《发热的鉴别诊断与用药》

临床上遇到发热待查的患者，如何逐步明确其病因？

经典发热待查诊治的三个阶段

1、患者一般通过门诊就诊，符合发热待查后，有些可能直接办理住院。即进入第一阶段：「初筛」。

2、当患者经过初筛，有一定线索后，进入第二阶段：针对性检查、住院。

3、在针对性检查、住院后，有时患者病情能得到控制。但有时问题没得到解决，即进入第三阶段：重复（检查）、观察病情变化、需要时间进行随访。

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《发热的鉴别诊断与用药》

第一阶段：诊断线索的初筛

明确患者为发热待查后，做到两点：1.1 询问病史，观察热型；1.2 体格检查。

1. 询问病史——重视病史采集

1.1 判断患者是否真的发热

这里和大家分享一个很有趣的病例——伪装的男孩。

男，高二学生，反复发热，在其他医院看过很多次，血常规正常、CRP 正常，当地医生诊断不出病因。但患者体温确为 38℃（见下图）。

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《发热的鉴别诊断与用药》

该患者虽然 38 ℃，但身体并不发烫，也不出汗，心率正常。于是怀疑该患者「伪装热」（比如：患者故意把体温计扔在热水里、或者是腋下贴了暖宝宝，然后再夹住体温计，可以伪装出高热）。

接着给患者测了耳温，该患者耳温：36.9  ℃。（又用该耳温计给正常人测量，温度正常），确认 36.9 ℃数据无误。

进一步和患者沟通，该患者反映自己学习压力较大，家里父母要求高，于是伪装自己发热。

以上病例虽然很荒唐，但我们要记住：发热待查第 1 步，务必明确患者是不是真的发热！

1.2 热程记录

不同的发热时间有不同意义：

a、发热 1 周：多数感染，短期；
b、发热 1~2 个月：同时体重下降明显、消耗症状明显，要小心肿瘤；
c、发热 1~2 年：此时不太可能是（恶性）肿瘤，很可能是风湿免疫问题。

所以热程记录对判断疾病很有帮助。

1.3 热型分析：区分热型，帮助判断病因。

1.4 伴随症状

很重要，要问患者除了发热还有什么症状。

常见的引起发热的原因大约有 200 多种，一种一种鉴别很困难，通过伴随症状能缩小诊断及鉴别诊断的范围。

比如：患者发热伴头痛，就要想是不是中枢感染？（细菌、病毒、真菌、结核......）

发热伴咳嗽咳痰，是不是肺部的问题？发热伴尿频尿急，是不是尿路感染？如果发热伴皮疹关节痛，是不是风湿病？

1.5 辅助检查结果

千万不要先根据辅助检查判断患者有什么疾病。

很经典的例子：结核 T 细胞的检测。很多患者拿来的报告显示 T 细胞阳性，然后询问有没有临床意义，是不是结核，这很难判断！

但如果患者发热、咳嗽、盗汗、消瘦、肺片显示上肺炎症、肺门淋巴结钙化，那此时可以认为 T 细胞阳性是有意义的，患者可能有活动性结核。（否则可能是潜伏结核，意义不大。）

在辅助检查里面，最重要的是患者用药之前最早抽血检查的第一个血常规。因为有些患者用了退热药之后，会引起白细胞下降、血小板下降，会干扰你的判断。如果是用药前的血象，若患者急性发热，用药前血象白细胞就高，那多数就是细菌感染。

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《发热的鉴别诊断与用药》

2. 体格检查

如果看到特异性体征，可以很快确诊。

之前一个患者，发热 3~4 周，收进病房，给患者查体时翻了一下患者眼皮，发现患者上睑有一个淤点，于是判断患者患有心内膜炎。

详细的体格检查，尤其是身体角落，是临床医生经常忽略的。

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《发热的鉴别诊断与用药》

当没有发现「有效诊断线索」时，就要做一些非特异性检查（包括胸片等），然后根据非特异性检查的结果，看看能不能明确诊断。

第二阶段：针对性检查

如果做过非特异性检查后，有一些提示性的发现，比如：做了血象，发现三系下降，那就进入第二阶段的筛查，做骨穿，骨穿做完后提示白血病，就可以明确诊断了。

还有一种可能：非特异性检查后发现指标也都是正常的，没有有效线索，那怎么办？

下一步可以做 FDG-PET/CT，或者 PET/MRI，起到定位的作用。

图源：丁香公开课课程
《发热的鉴别诊断与用药》

第三阶段：重复、观察、时间

还是不能确诊时，要重复第二阶段的流程。并观察病情变化、（需要时间）进行随访。

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《发热的鉴别诊断与用药》

以上就是丁香公开课讲师郑建铭在课程《发热的鉴别诊断与用药》对发热待查诊断思路的整体讲解！除知识点整理外，还有临床实际病例解析哦！想学更多，那就赶快加入！

 发热的鉴别诊断与用药 

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