【陈潮祖：大黄牡丹汤-治阑尾炎】

大黄牡丹汤(《金匮要略》)

【组成】大黄12g 牡丹皮9g 桃仁12g 瓜子15g 芒硝9g

【用法】前4味用水先煮，汤成去渣，内芒硝，再煎沸，1次服完，有脓当下，如无脓，当下血。

【主治】肠痈初起，右下腹疼痛拒按，按之其痛如淋而小便自调，腹皮微急，或喜曲右足，牵引则疼痛加剧，苔薄黄，脉滑数。

【证析】本方以右下腹痛为其主证，古籍称为肠痈，实即阑尾部分气血津液壅滞不通而成痈肿，病位虽在肠道，病机却与厥阴、少阳功能失调有关。因肝主身之筋膜，主司卫气升发、血量调节；手少阳三焦包括膜腠两种组织，肠道膜络间隙亦其组成部分，是津气运行之所，血络分布之区。若外寒相侵，由三焦内归肠道，初期多呈恶塞发热腹痛，继因气血郁积，津液壅阻于阑尾，气郁化热，遂呈右下腹痛，灼热拒按，此即《灵枢·痈疽》所谓：“夫血脉营卫，周流不休，寒气客于经脉之中则血泣，血涩则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”的致病机理。

腹皮微急即今所谓腹肌紧张，以手按其疼痛部位，肠膜因受压迫牵引前阴而呈其痛如淋，因其小便自调而又确知并非淋证。所以此证既是肠痈之证象，也是淋证与肠痈之鉴别要点，绝非可有可无之词。若患者阑尾偏于后位，距离腰肌很近，为免痛处受压，常屈右足以求暂缓，牵引时患处受到压迫，故尔疼痛加剧。其余苔薄黄，脉滑数，为其病性属热辨证依据。

【病机】热毒蕴结，气血壅滞。

【治法】泻热逐瘀，散结消肿法。

【方义】此证初起未成脓时，根据通则不痛理论，治宜泻热逐瘀，活血行津，促其消散，血畅津行，疼痛自愈。方用大黄、牡丹皮为其主药，大黄泻热逐瘀，牡丹皮凉血散血，二药能呈泻热逐瘀功效。再配芒硝破留血而散恶血，桃仁活血行瘀，泻热逐瘀力量可以大为增强。血瘀热炽之侯，得擅长荡涤实热之大黄、芒硝，又能使其雍滞热邪从肠道而泄，体现因势利导用药法则。冬瓜仁初期得此清利之品可使津液流通，极期化腐成脓，亦可以此排脓散结。合而用之，使炽盛热邪从肠道而去，壅滞津血得以流通，则热结通而痈自散，血行畅而肿痛消，故有良效。

综上可知，此证病机应着眼于血瘀热壅，治疗方法应立足于通。瓜子以用冬瓜仁为是。盖欲藉其清热利湿作用流通津液。《刘涓子鬼遗方》治肠痈之大黄汤，瓜子改用白芥子，《圣济总录》及《外科正宗》亦然。此物能祛皮里膜外之痰，流通津液，药性虽温，却与冬瓜子异曲同工，均着眼于流通津液，若已化脓，则非其宜。

【应用】

1.原著谓“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”意指此方仅可用于肠痈初起，脓已成即不宜本方。然而临床报道，阑尾脓肿、阑尾穿孔合并腹膜炎等重证，亦有用本方加减治愈病例，可见脓成亦可应用。但宜减去芒硝，加人清热解毒之品。因为芒硝能够稀释凳便，脓成穿孔，稀便若从穿孔处漏人腹腔，将会导致腹膜病变，使其病情更趋严重，故宜减去，当今所创新方均去芒硝，殆即此意。

2.使用本方时可以根据病情加减，湿胜加苍术、薏苡仁之属；热盛加金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁之流；气滞加广木香、川楝子；血瘀甚者加当归、赤芍、乳香、没药、红藤，观其加减，总以气血津液瘀滞微甚及热象盛衰为其根据。

3.雉间焕云“此方不独治肠痈而已，专能治无名恶疮，痈疔肿块，瘰疬流注，及淋病带下，痔漏痢疾等，虽及数年者，皆有奇功。”这就由治肠痈之方，扩大应用到治全身肿毒。

4.《类聚方广义》云：“治产后恶露不下，小便不利，血水壅遏，少腹满痛，通身浮脚，大便难者。又产后恶露不尽，过数日，寒热交作，脉数急；或少腹腰髀痛者，发痈之兆也，当审病情病机，早以此方下之，虽已脓溃者，亦宜此方。”又云：“经水不调，赤白带下，赤白痢疾，小腹凝结，小便赤涩，或有水气者。”说明本方不仅全身痈疮可用，凡属血瘀、湿阻、热毒壅滞之疾，无论内外妇儿，都可应用。由此可见，如果不从血瘀津壅分析此方证病机、方义，很难令人理解。

【化裁】

1.复方大黄牡丹汤(验方)大黄6g，薏苡仁6g，冬瓜子15g，牡丹皮9g，金银花15g，黄芩21g，紫花地丁15g，连翘30g，桃仁6g，当归9g，陈皮3g。水煎服，治急性阑尾炎。

2.复方红藤煎(验方)大黄5g，牡丹皮9g，金银花12g，红藤60g，紫花地丁30g，连翘12g，乳香9g，没药9g，延胡索6g，甘草3g。水煎服。治肠痈。

【歌括】

《金匮》大黄牡丹汤，桃仁瓜子合硝黄，

肠痈初起少腹痛，泻热逐瘀效果良。