「低浓度、慢速度、见尿补钾、尽量口服」，一文搞定正确补钾！
低钾血症（血清钾 ＜ 3.5 mmol/L）是最常见的电解质紊乱，广泛见于临床各科室。「低就补呗」是最简单直接也是最基础的治疗方式，但是补钾又不能过快，否则可能在短时间内造成高钾血症，危及生命。
所以今天，我们就来聊一聊补钾那些事！
成人每日需钾量约 0.4 mmol/L，即 3～4 g 钾（75～100 mmol/L），而不是 3～4 g 氯化钾，氯化钾的分子量是 74.5，K 的分子量 39，所以补 3 g 钾粗算下来需要氯化钾就是 6 g（实际 5.7 g）。
（表 1 不同程度的低钾血症）
肾脏是主要的排钾器官，它的代谢特点是，多吃多排，少吃少排，不吃也排，所以如果病人无法进食，则需要在上述基础上添加每日生理需要量约 6 g 氯化钾。当然不可能靠单纯记住几个数字就能万无一失，有些酮症酸中毒的病人，血钾不低，我们也会补钾。
补钾基本原则：「低浓度、慢速度、见尿补钾、尽量口服」
原则一：低浓度、慢速度
关于浓度方面七版教材及第 15 版实用内科学上要求补钾溶液浓度为 20～40 mmol/L（例：补钾溶液如氯化钾，氯化钾分子量是 74.5，如果使用氯化钾补钾，氯化钾浓度约为 1.5～3.0 g/L），所以 1000 mL 的液体中氯化钾不能超过 3 g，这是循证医学摸索出来的安全浓度，也是大家的共识，不要碰这个雷。
而在补钾速度方面第 15 版实用内科学也更谨慎，提到补钾速度不超过 10～20 mmol/h（不超过 0.75 g～1.5 g/h）。显然这种补液原则在重症病人中不适用，所以就需要精确的静脉微量输注泵从中心静脉泵入补钾了。
论坛上我们看到过各种不同级别的微量泵配伍方法（具体帖子可点击下方「阅读原文」查看）：
· 融会贯通级：10% KCl 15 mL 微量泵加入 35 mL 液体，小于 8 mL/h（0.24 g/h）；
· 炉火纯青级：药物配置和用量同前面不变，泵入速度提升为 8～20 mL/h（0.24～0.6 g/h）；
· 登峰造极级：10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液体，10～25 mL/h（0.6～1.5 g/h）泵入，尤其是第三级，毕竟要接近原则限量了。
至于什么天外飞仙级别的暂时就不提了，也没见大佬用过。粗看这些配伍中氯化钾浓度很高，有的甚至达到 6%，但是细算下来并没有违反原则，可见速度比浓度更重要。
原则二：见尿补钾
钾基本上是通过尿液排泄的，补钾时必须检查患者肾功能和尿量。在血容量减少、周围循环衰竭、休克致肾功能障碍时，除非有严重心律紊乱或呼吸肌麻痹等紧急情况，应待补充血容量、排尿达到 30～40 mL/h 后，始予补钾。
原则三：尽量口服
口服补钾具有简单、安全、廉价、易行的优势，是临床最常见的补钾方式，口服补钾以氯化钾为首选，其中因氯化钾溶液比片剂易吸收而更受临床医师喜爱。
由于不是每个医院都有口服的氯化钾溶液，所以有些医师便将氯化钾注射液直接口服，虽然这种用法在说明书上未找到依据，但是临床上可以普遍见到。也有学者将氯化钾溶液及氯化钾注射液研究对比，口服氯化钾注射液者，无不适主诉，且未发现任何不良反应，治疗效果值得肯定。鉴于氯化钾注射液口感差，有较多的胃肠道反应，宜用果汁、牛奶或是蜂蜜稀释于餐后服用。
关于溶媒的选择，应使用盐水，因为葡萄糖溶液可刺激胰岛素释放，促进钾向细胞内转移，故在纠正低血钾补钾时应禁止和葡萄糖一起输入。若血钾已正常，将氯化钾加入 5% 葡萄糖液内静滴，可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。
如果患者存在慢性持续钾丢失，一般补钾的效果可能会差些，可以给予保钾利尿剂，原发性醛固酮增多症伴低血钾患者，可给予盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯等），保钾利尿剂与补钾药物同时使用，特别是在肾功能受损患者或同时使用肾素血管紧张素抑制剂时，可产生严重的高血钾症，需定期严密监测血钾。对难治性低钾血症，应注意纠正碱中毒、低镁血症和补充钙剂。
还需明白，补钾开始后血钾不一定马上回升，有的可能在短时间内有所下降，这种现象称为反常性或矛盾性继续下降，在急诊低钾周期型麻痹患者中尤为常见，所以在病情告知的时候也要注意。
最后再强调一下：补钾虽然重要，但也只是对症处理，查清源头才是关键。这里分享一张《实用内科学》上的诊断流程图供大家参考：
（图 1 低钾血症的诊断步骤）
首发：呼吸时间
策划：飞腾
投稿：wangliya1@dxy.cn