枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤治疗胸痹寒凝心脉证
一、枳实薤白桂枝汤
《金匮要略》
【原文用法与原方用量】胸痹心中痞[1]，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心[2]，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤[3]亦主之。(金匮胸痹：5)枳实薤白桂枝汤方枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝楼一枚(捣)上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
注释：
[1]心中痞：指心下胃脘痞塞不通。
[2]胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。逆，上逆；抢，作冲、击解。[3]人参汤：见经方补益剂。
【功效配伍】枳实薤白桂枝汤通阳散结，泻满平冲。本方即栝楼薤白白酒汤去白酒加枳实、厚朴、桂枝组成。方中枳实消痞除满；厚朴宽胸利气；栝楼开胸中痰结；薤白通阳宣痹；去白酒而加桂枝，因酒性独升无降，用之反可助长胁下逆气上冲，故用桂枝既可通阳化饮以治本，又可平冲降逆以治标，另外，桂枝又能温心阳，通血脉，是治胸痹之要药。《本经疏正》曰：“桂枝其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。其功最大，施之最广。”诸药合用，使痞结之气开通，气机条达，痰浊得以消降，从而使胸胃之阳恢复正常。
上五味药，先煮枳实、厚朴，去滓，再入薤白、桂枝、栝楼，煮数沸，去滓，温服，一日三次。
【方证论治辨析】枳实薤白桂枝汤治胸痹，痰阻气滞证。症见心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心。
本证为阳虚邪闭，痰阻气滞之胸痹。留气结在胸，胸满，为痰浊阻塞，气滞不通；心下胃脘痞塞不通，胁下逆气抢心，为胸中痰阻气滞，病势已由胸中向下扩展到胃脘两胁，致肝失疏泄，胃失和降，肝胃之气又反而向上冲逆。本证当有胸背疼痛，喘息咳唾，短气，大便不畅，舌苔厚腻，脉弦紧或弦滑，且胸脘痞满呈持续状。此证气滞与气逆为病之标，痰饮水湿结聚乃病之本。治用枳实薤白桂枝汤通阳散结，泻满平冲。
【用方思路】栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方是治疗胸痹“阳微阴弦”，本虚标实的主要方药，反映了通阳、温阳，祛痰、行痰的治法。枳实薤白桂枝汤治胸痹兼心下痞塞，并见逆气上冲，病及心肺肝胃。临证若胸中痰浊壅盛者，重用栝楼、薤白；胸满甚者，重用厚朴；心下痞满甚者，重用枳实；气逆甚者，重用桂枝；血脉瘀阻甚者，加赤芍、川芎、降香、牡丹皮、红花等。临床用本方治疗冠心病、急性心肌梗死、慢性气管炎、支气管哮喘、胃炎、胃及十二指肠溃疡、胰腺炎、乳腺增生等疾病。
【医案举例】(1)张建荣医案：何某，男，70岁。2009年5月5日初诊。胸闷、心悸1月余，偶见胸骨后及左上胸至腋窝刺痛，左手指麻木，头不晕，二便通畅。舌淡质暗，苔略滑腻，舌下络脉粗壮，脉沉弦有力。高血压病史30余年。近日24小时心电图提示：心率失常，有早搏。经查：心率72次/分，偶可闻及早搏； 血压：200/100mmHg。中医诊断为胸痹， 证属痰瘀阻滞。治宜化痰降浊，活血通脉。处方枳实薤白桂枝汤加减：全栝楼15g，薤白12g，厚朴12g，丹参15g，赤芍15g，川芎10g，降香10g，牡丹皮10g，石菖蒲15g，钩藤20g(后下)，泽泻15g，车前子10g(包煎)。6剂，水煎服。
2009年5月11日二诊：服上方后睡眠多， 血压：142/80mmHg，舌淡苔薄，脉沉弦。续服上方去车前子，加延胡索12g，6剂。
2009年5月18日三诊：胸痛及早搏基本消除，再守方进12剂，胸闷、心悸等症告愈。[张建荣.金匮证治精要.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：175.]
(2)张建荣医案：李某，男，63岁。2011年11月26日初诊。胸闷疼痛间断发生多年，有冠心病史。最近左胸及胸骨柄后闷痛加重，有时疼痛波及右胸，劳累气短，进食后胃脘偶有痞满，不吐酸，二便正常。血压不稳定，有时偏高。舌淡胖质暗、苔薄略腻，脉弦。自诉心脏彩超提示心脏瓣膜关闭不全。检查：心脏未闻及早搏， 杂音不明显， 血压：150/90mmHg。中医诊断为胸痹，证属痰阻气滞，治宜化痰开结，佐以活血止痛。处方枳实薤白桂枝汤加味：全栝楼10g，薤白10g，半夏10g，厚朴15g，枳实10g，桂枝10g，白术10g，炒白芍15g，丹参15g，川芎10g，延胡索10g，钩藤15g(后下)，生黄芪15g，焦山楂10g。7剂，水煎服。
2011年12月5日复诊：服上方胸闷疼痛减轻。现症：口干饮水多， 舌脉同前。血压：140/90mmHg。续用上方去白术， 加降香12g，炒白芍易为赤芍，7剂。
2011年12月12日三诊：服上方胸闷疼痛好转，但仍劳累气短。续用前方7剂，以巩固疗效。2013年12月29日来门诊看胃病，言及胸闷疼痛至今未犯。(编者验案)
二、当归四逆汤
明·方贤着《奇效良方》：当归四逆汤
处方：当归、桂枝、芍药、细辛，各二钱半。通草、甘草，各一钱半。
功能主治：治手足厥寒，脉细欲绝者。
用法用量：上作一服，水二钟，红枣一枚，煎至一钟，不拘时服。
摘录：明·方贤着《奇效良方》
《伤寒论》：当归四逆汤
处方：当归9克 桂枝9克（去皮）芍药9克细辛3克 甘草6克（炙）通草6克 大枣5枚
功能主治：养血散寒，温经通脉。主厥阴伤寒，血脉凝涩，手足厥寒，脉细欲绝；或肠鸣腹痛，下利不止；或阴颓疝气，睾丸掣痛，牵引少腹。现用于雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、坐骨神经痛、风湿性关节炎、腰腿足踝酸痛、胃十二指肠溃疡、慢性荨麻疹、精索静脉曲张、女子闭经、痛经、月经不调、冻疮、皲裂等属血虚寒凝经脉者。
用法用量：上药以水800毫升，煮取300毫升，去滓，分二次温服。
备注：方中当归既能养血，又能和血养血为君；桂枝温通经脉，以畅血行，芍药益阴和营，二味相配，内疏厥阴，调和营卫为臣；细辛散表里内外之寒邪，通草入经通脉为佐；甘草、大枣温养脾气为使。诸药合用，有温养经脉，通畅血行之功。
摘录：《伤寒论》
《卫生宝鉴》卷十八：当归四逆汤
处方：当归尾2.1克 附子（炮）官桂 茴香（炒）柴胡各1.5克 芍药1.2克 茯苓 玄胡索 川楝子各0.9克（酒煮）泽泻0.6克
制法：上药哎咀。
功能主治：主疝气，脐腹冷痛，牵引腰胯。
用法用量：用水350毫升，煎至150毫升，去滓，空腹时温服。
摘录：《卫生宝鉴》卷十八
《重订通俗伤寒论》：当归四逆汤
处方：全当归3钱，桂枝尖5分，北细辛3分（蜜炙），鲜葱白1个（切寸），生白芍3钱，清炙草5分，绛通草1钱，陈绍酒1瓢（冲）。
功能主治：滋阴通脉。主手足厥寒，脉细欲绝。
用法用量：如宿病寒疝，小腹痛甚，口吐白沫者，则加吴茱萸以止疝痛，生姜汁以止吐沫。
各家论述：方中归、芍荣养血络为君；臣以桂、辛，辛通经脉，使经气通畅，络气自能四布，尤必佐以绛通、葱、酒者，一取其速通经隧，一取其畅达络脉；使以炙草，辛得甘助而发力愈速也。此为养血滋阴，活络通脉之良方。
摘录：《重订通俗伤寒论》
《医略六书》卷二十四：当归四逆汤
处方：附子1钱半（炮），官桂1钱半，白芍1钱半（酒炒），柴胡5分，当归3钱，吴茱1钱（醋炒），楝子2钱（酒炒），小茴3钱（醋炒），泽泻1钱半。
功能主治：阳虚寒疝，脉紧细者。
用法用量：水煎，去滓温服。
各家论述：阳虚于下，寒束于经，虚阳不能布敷而经气被遏，故虚疝时时发作焉。附子补火扶阳，官桂温经散寒，当归养血荣经，白芍敛阴柔筋，柴胡升清阳以除邪，吴茱降逆气以下达，泽泻泻浊阴清肾府，小茴温经气却疝疾，川楝子泻湿热以平虚疝也。
摘录：《医略六书》卷二十四
《杏苑》卷六：当归四逆汤
处方：当归1钱5分，官桂1钱5分，白芍药1钱5分，细辛1钱5分，甘草（炙）1钱，通草1钱，吴茱萸5分。
功能主治：阴（疒颓？？）大如斗，诸药不能效者。
用法用量：用生姜5片，水煎熟，空心温服。
摘录：《杏苑》卷六