外感病初期误治的原因(下) —— 叶天士、吴鞠通的“谬误”
02
叶天士《温热论》中
“在卫汗之可也”不能自圆其说
一
《温热论》第8条：大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。
如果汗法等同于解表的话，叶天士说“在卫汗之可也”的卫应该就是指表证，因为温病的病因是热邪，所以温病的表证自然也就成了风热表证。这便是风热表证得以成立的一个有力根据。
但是，其实叶天士没有提出卫分证的具体临床表现，相反，他还有与此并不完全一致的论述。
如《温热论》中有“肺主气属卫，心主血属营”。
意思是气和卫都是热邪犯肺，血和营都是热邪入心，因为“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，这句话指出气和卫的证候性质是相同的，血和营的证候性质是相同的。
又说“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”
这里所谓卫分证和表证，其实都是肺热证。只是因为肺有主气、外合皮毛的功能，所以也可以称为表证。
表证，即卫分证，治法是初用辛凉轻剂桑菊饮，从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。
叶天士紧接着说“前言辛凉透风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。”
这里明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。
在辨舌时叶天士又说“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”
既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢？
可见在这里叶天士说的“卫”和“气”是一个概念，而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。
也就是说叶天士关于卫分证的概念是矛盾的。
在大多数的时候认为卫和气相同，是肺热证；只是“在卫汗之可也”的卫，可以认为是表证；
但是如果根据叶天士自己所说的“温邪上受，首先犯肺”来看，温病初期其实是肺热证，肺热证的治法是发汗吗？这就很难以自圆其说了。
二
再则，叶天士没有提出卫分证具体的临床表现，没有充分的根据确定卫分证就是表证。
我们现在仅仅根据叶天士的“在卫汗之可也”把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”并不完全符合叶天士的本意，而且与临床事实不符。
确定卫分证性质的根据是临床表现。
叶天士没有具体提出卫分证的临床表现，不过我们根据叶天士的论述可以分析卫分证基本的表现。
《温热论》开篇明义：“温邪上受，首先犯肺”，显然，温病初期即卫分证的性质是热邪犯肺，即肺热证，肺热证的表现可以有：发热、口渴、咽痛、咳嗽、舌边尖红，苔薄白而干或薄黄，脉浮数。
不应该有恶寒。因为恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气，卫气不能温分肉，而热邪没有收引、凝滞之性，不可能束缚卫气，所以不可能出现恶寒。没有恶寒，当然就不是表证。
03
吴鞠通的《温病条辨》中
“银翘散”方证不符
一
《温病条辨·上焦篇》
第2条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”
第3条：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”
第4条：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”
吴鞠通在自注中是这样解释前半条的：“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证”，故用桂枝汤（桂枝用量是芍药的两倍）以先解在表之风寒。
第5条：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。”
此条自注说“恶寒已解，是全无风寒，止余温病。”
辛凉平剂银翘散方
连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱 芦根
上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎，肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。
二
以上是吴鞠通在《温病条辨》中与银翘散相关的论述。有如下问题需要探讨。
第一，温病初期的病位在肺，这和叶天士的“温邪上受，首先犯肺”是一致的。
第二，温病初期的临床表现有：脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚。
其中值得关注的是“恶风寒”。在这里，吴鞠通认为“恶风寒”是温病的固有表现，其自注云：“温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。”
第三，温病初期的治疗，有恶风寒的用桂枝汤；没有恶风寒的用银翘散。
根据吴鞠通的自注：“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证，故仍旧用桂枝（桂枝用量是芍药的两倍）辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣。
温热之邪，春夏之气也，不恶风寒，则不兼寒风可知，此非辛凉秋金之气，不足以解之。桂枝辛温，以之治温，是以火济火也，故改从《内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘’法。”
在这里，吴鞠通认为，恶风寒是兼有外寒，也就是兼有表证，所以要先解表，用桂枝汤；不恶风寒的，是不兼外寒，所以不能用桂枝汤解表，要用辛凉平剂银翘散。
用银翘散的目的是什么呢？
他在银翘散的自注中认为是“纯然清肃上焦”，显然不是解表，而是清肺热。因为“温邪上受，首先犯肺”，“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。
第四，通过以上分析可以看出，吴鞠通对温病初期出现的“恶寒”的理解是前后矛盾的。
对第3条的自注认为，温病本身也会出现“恶寒”，而对第4条的自注则认为，“恶寒”兼有外寒。
但是，在他的潜意识里最终还是将“恶寒”作温病初期的固有表现，所以自己一边说银翘散的主证是“但热，不恶寒而渴”，一边在方中加上了明显是辛温解表的药物荆芥穗、淡豆豉。
正是他的这种自相矛盾，使温病初期是风热表证，银翘散是辛凉解表剂的错误理论得以广泛流行。
第五，从吴鞠通的本意来说，用银翘散的目的是为了清肺热，这是肯定的。
从用银花、连翘作为方名，作为主药，在方中的用量最大，这都强调了银翘散的清热作用，因为银花、连翘是清热解毒的名药。方中其他药物，除了荆芥穗、淡豆豉以外，也都是清热药。
也是因为如此，我认为，银翘散用于温病初期不恶寒时，要去掉方中的荆芥穗、淡豆豉。